AVH-potilaan välitön arviointi ja hoito
.
Trombolyysi
Aivoinfarktin liuotuspotilaan hoitokaavio
Basillaaritukoksen hoitokaavio
Trombolyysihoito
- Trombolyysihoidon aiheet
- Kliininen iskeeminen aivoverenkiertohäiriö. Oireiden alusta lääkitykseen enintään 9 t.
- 4,5-9 t aikaikkunassa edellyttää penumbran osoitusta.
- WUS = wake-up stroke, herännyt oireisena: Aika-ikkuna on keskipiste siitä kun meni nukkumaan tai oli viimeksi terveenä ja heräämisen väliltä.
- Basilaaritrombissa (radiologisesti osoitettu – CTA / MRA - a. basilariksen täydellinen tai lähes täydellinen tukos) aikaikkuna jokin seuraavan taudinkuvan mukaan:
- <12 t kestoinen äkillinen takaverenkierto-oireisto
- etenevä, yhtäjaksoiselta kestoltaan <48 t kestänyt takaverenkierto-oireisto
- Oireet pitää pystyä erottamaan yleisestä iskemiasta (esim. synkope), kouristuskohtauksesta ja migreenistä.
- Potilas on ennestään omatoiminen tai hänellä on edellytykset toipua omatoimisiksi.
Trombolyysi, vasta-aiheet
Oireisiin liittyvät vasta-aiheet
- Lievät neurologiset oireet: NIHSS 0-2 tai pelkkä alafacialispareesi ja dysartria, paitsi jos isoloitu homonyymi hemianopia tai näyttö merkittävästä valtimotukoksesta (tiivis suoni natiivi-TT:ssä).
- Nopeasti korjaantuvat oireet, eikä vahvaa epäilyä merkittävästä valtimotukoksesta natiivi-TT:ssä.
- Basilaaritrombissa: kaikki aivorunkoheijasteet ja/tai spontaanihengitys puuttuvat (muista elinluovutuksen mahdollisuus).
- Oireiden alusta >9 t (ellei kyseessä basilaaritrombi) tai nukkumaan menon ja herämisen keskipisteen jälkeenm on kulunut yli 9 tuntia.
- Kouristelu aivohalvauksen alkaessa, paitsi jos kuvantamistutkimuksin näyttö merkittävästä akuutista valtimotukoksesta.
- SAV viittaavat oireet, vaikka tietokonetomografiakuva on normaali.
Konetutkimuksiin tai laboratorioarvoihin liittyvät vasta-aiheet
- Kallonsisäiseen verenvuotoon viittaava löydös kuvantamistutkimuksissa tai aiempi spontaani kallonsisäinen verenvuoto. Jos vuotanut aneurysma on suljettu, liuotuksen voi antaa.
- INR > 1.7 tai APTT > 60s tai B-Tromb < 100.
- Mikäli APTT ja TT normaalit, dabigatraanivaikutusta ei ole, ja liuotuksen voi antaa.
- B-Gluk <2,8 mmol/l. (Jos B-Gluk > 10 mmol/l, se ei ole liuotuksen vasta-aihe, mutta glukoositason korjaaminen aloitetaan samaan aikaan trombolyysin kanssa.)
Muihin sairauksiin liittyvät vasta-aiheet
- Systolinen verenpaine > 185/110 huolimatta yrityksistä alentaa verenpainetta
- Aiempi spontaani ICH. Jos vuotanut aneurysma on suljettu, liuotuksen voi antaa.
- Laaja aivoinfarkti edeltävän 3 kk aikana. Lakunainfarkti edeltävän kuukauden aikana. Edeltävä TIA ei ole vasta-aihe.
- Tiedossa oleva amyloidiangiopatia tai vaikea mikroangiopatia
- Tunnettu vuototaipumus, vaikea hepatopatia, hemorraginen retinopatia, akuutti pankreatiitti tai kasvain johon liittyy vuotoriski ja/tai metastaasit
- Epäily endokardiitista, septisestä emboluksesta tai perikardiitista.
- Epäily mistä tahansa verisuonianomaliasta, jonka arvioitu vuotoriski on suuri.
- Kuukauden sisällä jokin seuraavista: aktiivi ulkus, tiedossa olevat ruokatorven laskimonlaajentumat, GI-vuoto, muu vakava tai vaarallinen vuoto, vakava trauma, vaikea aivovamma, suurehko leikkaus tai neurokirurginen tai oftalmologinen toimenpide.
- Äskettäinen (10 vrk:n sisällä) traumaattinen ulkoinen sydänhieronta, synnytys tai äskettäin tehty punktio suureen suoneen, johon ei voida laittaa kiristyssidettä (esim. v.subclavia tai v.jugularis).
- HELPP syndrooma. (Liuotuksen voi muutoin yleensä antaa raskaana olevalle. Siihen tulee kuitenkin olla erityisen painavat syyt raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana tai jos istukka on poikkeavan sijaintinsa, esim. placenta previa, vuoksi vuotoherkkä.)
- Muu vakava sairaus, jonka johdosta odotettu elinaika on lyhyt.
- Apiksabaanin (Eliquis®), Rivaroksabaanin (Xarelto®) tai Edoksabaanin (Lixiana) käyttö viimeisten 24-48 tunnin aikana.
- Jos trombiiniaika (<26s) ja APTT (<34s) normaalit, dabigatraani vaikutusta ei ole ja trombolyysin voi antaa
- Jos rivaroksabaani tai apiksabaani on otettu viimeisen vuorokauden sisällä potilas ei sovellu liuotushoitoon
- Munuaisten vajaatoiminta lisää vuotoriskiä ja pidentää eliminaatioaikaa ad 7 vrk
- Soveltuvilta osin harkittava mekaanista trombektomiaa, e.m. lääkkeiden käyttö estää myös i.a. liuotuksen
- Dabigatraanivaikutuksen (Pradaxa) kumoamista idarusitsumabilla (Praxbind) ennen trombolyysihoitoa voidaan yksilöllisesti harkita. Praxbind (2 x 2,5 g/50 ml) annostellaan laskimoon kahtena peräkkäisenä bolusinjektiona, jonka jälkeen trombolyysia voidaan välittömästi antaa.
IV-trombolyysin toteutus
- Liuotushoitoon mahdollisesti soveltuvasta potilaasta ilmoitetaan välittömästi tiimivastaavalle/konservatiiviselle etupäivystäjälle.
- Ennakkoilmoitus päivystyspkl:n hoitajan toimesta laboratorioon ja RTG:iin. Laboratoriohoitaja valmiiksi paikalle.
- Pään natiivi TT ja liuotuslabrat pyydetään etukäteen (MNELIUOT: B-INR-pik, P-APTT, B-PVKT, P-CRP, P-Gluk, P-K, P-Na, eGFR, P-Trombai, P-INR) ja päiv. alueen akuuttihoitajalle ilmoitetaan liuotuskandidaatista. Muista pyytää laboratoriohoitajalta P-INR mikäli pika-INR on > 1.4 ja pyydä soittamaan heti kun tulos valmistuu.
- Neurologinen status (NIHSS) ja pika-INR tehdään ennen pään TT-kuvausta ja mikäli ei ole vasta-aihetta liuotukselle, informoidaan potilasta/omaisia hoidon riskeistä (fataali vuoto) ja hyödyistä ja tämä kirjataan sairaskertomukseen myöhemmin.
- Trombolyysi toteutetaan laimentamattomalla (1 mg/ml) kokonaisannoksella 0.9 mg/kg Actilyseä (rTPA). 10 % annoksesta annetaan boluksena iv 2–3 min kuluessa ja loput 1 tunnin iv-infuusiona infuusiopumppua käyttäen. Maksimiannos Actilysea 90 mg.
- Basilaaritrombissa aloitetaan liuotushoidon lisäksi
- Jos endovaskulaarinen hoito (EVT) ei ole mahdollinen
- LMWH hoitoannoksella (esim. enoksapariini 30 mg i.v.-bolus ja 15 min kuluttua 1 mg/kg s.c. 12 t välein, ei yli 100 mg)
- TAI
- LMWH redusoidulla hoitoannoksella ilman bolusta (esim. enoksapariini 0.75 mg/kg s.c. 12 t välein, ei yli 100 mg), jos on huomattavasti kohonnut aivoverenvuotoriski.
- Jos suonta ei saada EVTssä merkittävästi auki, niin aloitetaan LMWH hoitoannoksella ilman bolusta.
- Vaikeassa ateroskleroottisessa valtimotaudissa harkitse akuuttivaiheessa ASA 100 mg x 1 i.v./p.o. (riippumatti siittä, onko aloitettu LMWH), esimerkiksi 3 kk ajaksi (Poissulje vuoto pään TT:llä).
- Trombolyysi annetaan yleensä Akuutti24:ssa ja potilaan jatkohoito toteutetaan aivohalvausyksikössä.
- Tilan äkillinen huononeminen trombolyysin aikana edellyttää infuusion keskeyttämistä, vuotoepäilyn selvittämistä välittömällä pään TT:llä ja hoitoa.
- Jatkuva verenpaineen seuranta ei-invasiivisesti. Verenpaine ei saa ylittää tasoa 185/110 mmHg trombolyysin aikana ja sitä seuraavan vrk:n kuluessa (ks. verenpaineen hoito).
- Ei antikoagulantteja eikä antitromboottisia aineita, punktioita eikä nenämahaletkua 24 tunnin kuluessa.
- Huom.: Toimenpidekoodi AAL10 Aivovaltimoveritulpan suonensisäinen liuotus.
Trombolyysi ja verenpaine
- enintään 185/110 mmHg ennen liuotusta ja 24 tunnin ajan sen jälkeen
- 10–20 mg labetalolia (Albetol®) tarvittaessa 10 min välein ad 150–300 mg tai 1 mg/ml (100 mg/100 ml NaCl 0.9%) infuusiona vasteen mukaan noin 1–8 mg/min
- labetalolin vaihtoehtona (astma, AV-johtumishäiriöt, bradykardia) iv enalapriili 1.0 mg 6 h välein
- labetalolin käytön aikana RR 5 min välein tai ennen seuraavaa annosta
- RR ja pulssi mitataan trombolyysin alusta:
- 15 min välein 2 tuntiin saakka,
- 30 min välein välillä 2–8 tuntia
- 60 min välein välillä 8–24 tuntia trombolyysin alusta
NIH stroke scale
