Sekundaaripreventio tähtää aivoverenkiertohäiriön ehkäisyyn
- Hyvin suuri riski on potilailla, joilla on todettu valtimosairaus (esim. sepelvaltimotauti tai ateroskleroottisen valtimotaudin pohjalta syntynyt aivoinfarkti), diabetes ja jokin lisätekijä (esim. albuminuria) tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, ja terveillä, joilla FINRISKI-arvio ≥ 15 %.
- Suuri riski on potilailla, joilla on diabetes ilman lisätekijöitä, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta tai perinnöllinen dyslipidemia, ja terveillä, joilla FINRISKI-arvio on 10–14,9 %.
- Kohtalainen riski on terveillä, joiden FINRISKI-arvio on 2,0–9,9 %.
- Pieni riski on terveillä, joiden FINRISKI-arvio on < 2 %.
- Suurin osa uusista aivohalvauksista ilmaantuu henkilöille, joilla yksittäiset riskitekijät eivät ole erityisen vahvoja.
- Laajassa kansainvälisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin, että 10 yleistä riskitekijää selittävät 90 % aivoinfarktiriskistä.
- Merkittävimmät riskitekijät olivat hypertensio, tupakointi, keskivartalolihavuus, ruokailutottumukset, dyslipidemia ja vähäinen liikunta, ja niihin kaikkiin voidaan vaikuttaa.
- Sekundaaripreventio ja riskiarvio
Sekundaariprevention tavoitteet
- Riskitekijät, ks. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051#T1
Sekundaaripreventio, hyytymishäiriöt
Antikoagulaatiohoidon (AK-hoidon) tehosta valtimoperäisen aivoinfarktin estossa ei ole näyttöä. Sen sijaan se on keskeinen hoitomuoto sydänperäisten aivoembolioiden ehkäisyssä.
Potilailla, joilla on trombofiilinen hyytymishäiriö, käytetään tavallisimmin AK-hoitoa AVH:n uusimisen ehkäisyssä.
- Ratkaisuun AK-hoidon pysyvyydestä voi vaikuttaa tieto hankinnaisesta tukosalttiudesta (proteiini C:n, proteiini S:n ja antitrombiinin vajaukset, fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, hyytymistekijä VIII:n ylimäärä, hyperhomokysteinemia) tai perinnöllisestä taipumuksesta tukoksiin (tekijä V Leiden (APC-resistenssi), protrombiinin geenivirhe G2021A, proteiini C:n, S:n ja antitrombiinin vajaukset).
- AK-hoidon ei ole todettu ehkäisevän ASAa tehokkaammin valtimo- tai laskimotukostapahtumia iskeemisen aivoinfarktin sairastaneilla ja fosfolipidivasta-ainepositiivisilla potilailla, mutta fosfolipidivasta-aineoireyhtymässä hoitosuosituksena on varfariini (INR 2,0–3,0).
- Hoitoratkaisut edellyttävät usein hyytymishäiriöspesialistin konsultaatiota.
Verihiutale-estäjähoito lääkitys
- Hoito tulee aloittaa heti, kun TIA:n tai aivoinfarktin diagnoosi on tehty, ellei suunnitella liuotushoitoa.
- Aivoinfarktin uusiutumisen riski on suurin ensimmäisten päivien ja viikkojen aikana.
- Akuutin vaiheen asa+ klopidogreeli(DAPT) hoito tehokkain jos
- Suuren riskin TIA ABCD2 yli4 tai lievä aivoinfarkti (NIHSS < 4).
- Pään kuvantamisessa ei verenvuotoa tai anamneesissa ei vakavaa verenvuotoa.
- Ei eteisvärinää tai muuta antikoagulaatiota edellyttävää sairautta.
- Ei liuotushoidon tai tulpanpoiston jälkeen.
- Asa 100 mg + Klopidogreeli 300-600 mg loudausannoskerta-annoksena ja jatketaan asa 50-100mg ja klopidogreeli 75mg 30 vrk ajan sairastumisesta, jonka jäkeen valitaan pysyvä antiaggregatorinen lääkitys.
- Muulloinkäytetään ASA 100mg tai klopidogreeli 75mg tai asa+ dipyridamoli kombinaatiovalmistetta.
- Jos TIA:n tai aivoinfarktin syy on ateroskleroosi tai aivojen pienten suonten tauti, hoitoa on jatkettava pysyvästi, ellei sille ole vasta-aiheita (esim. ulkus, trombosytopenia, hoitoresistentti kohonnut verenpaine).
Sydänperäiset aivoemboliat
Eteisvärinä
- ks. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051#s15_1
- ks. Antikoagulaatiohoidon riskilaskuri
- ks. Antikoagulaatiohoidon ja antitromboottisen hoidon kumoamisesta leikkausten yhteydessä
Tekoläppä
Avoin soikea aukko
Verenpaine
- Yleinen tavoite vastaanottomittauksissa on keskimäärin alle 140/85 mmHg, joka kotimittauksissa vastaa tasoa 135/85 mmHg.
- Diabeetikoilla tavoite on alle 130/80.
- Hoitotavoite ei riipu iästä, mutta yli 80-vuotiailla käytännön tavoite voi olla alle 150/90 mmHg.
- Vanhuksilla on otettava huomioon pseudohypertension (jäykän suonenseinämän aiheuttama mittausvirhe) mahdollisuus ja ortostaattisen hypotension riski.
- Aivoinfarktin tai TIA:n sairastaneilla verenpaineen laskemisella estetään sekä aivoinfarktin uusiutumista, että muita sydän- ja verenkiertohäiriöitä.
Dyslipidemia
- Dyslipidemian hoidolla voidaan estää tehokkaasti ateroskleroosin komplikaatioita.
- Hoidon keskeinen tavoite on pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta.
- Pieni HDL-kolesterolipitoisuus ja suurentunut triglyseridipitoisuus ovat ensisijaisesti riskinarvioinnin välineitä eivätkä lääkehoidon kohteita. Valtimoiden terveyttä edistävät elintavat (tupakoimattomuus, liikunta, pyrkimys normaalipainoon ja terveellinen ravinto) vaikuttavat edullisesti HDL-kolesteroli- ja triglyseridiarvoihin.
- Väestötason primaarisessa ehkäisyssä pyritään elämäntapakeinoin seerumin kokonaiskolesterolipitoisuuteen alle 5 mmol/l ja LDL-kolesteroliarvoon alle 3 mmol/l.
- Hoitokeinoina käytetään aina elämäntapahoitoa ja harkinnan mukaan lisäksi lääkehoitoa.
- Ks. Käypä hoito dyslipidemiat
- AVH potilaalla tavoitteet harkitaan yksilöllisesti, pääsääntöisesti LDL-tavoitetaso on 1.8, mutta jos avh:n etiologiana nimenomaan valtimotauti pyritään tasolle 1.4.
Diabetes
- Diabeteksen näkyvin merkkiominaisuus on hyperglykemia. Hyperglykemian tehostetun pitkäaikaishoidon ei kuitenkaan ole osoitettu ehkäisevän aivoverenkiertohäiriöitä.
- Käypä hoito -suositus Diabetes suosittaa pientä ASA-annosta (100 mg) diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus eikä lääkkeen käytölle ole vasta-aiheita. Aivoinfarktin ja TIA:n jälkeen diabeetikoilla on suositeltavaa käyttää ASAn ja dipyridamolin yhdistelmää tai klopidogreeliä kuten muillakin potilailla.
- Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti aivoverenkiertohäiriöitä ja muita verisuonitautitapahtumia tyypin 2 diabeetikoilla, joilla esiintyy mikroalbuminuriaa.
- AVH:n sairastaneilta tulee aktiivisesti seuloa diabetesta oraalisella glukoosirasituskokeella.
- ks. Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen https://www.kaypahoito.fi/imk00155.
- ks. https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2020/15/duo15639?keyword=dyslipidemian%20hoito%20t%C3%A4smentyy
- ks. Tyypin 2 diabetes
- ks. Tyypin 1 diabetes
Alkoholi
- Runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyy suurentunut aivoinfarktin riski.
- Erityisesti humalahakuinen juominen suurentaa aivoinfarktiriskiä Alkoholinkäyttöön liittyy monia terveysriskejä.
- Alkoholin riskikäyttäjiä tulee ohjata vähentämään alkoholinkäyttöään. Alkoholinkäyttöä ei myöskään tule suositella terveyden edistämisen nimissä.
- Ks. Alkoholiongelmaisen hoito
Liikapaino ja lihavuus
- Liikapainoon liittyy suurentunut aivoinfarktin riski. Vaikutus välittyy osin muiden sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden kautta. Tärkein välittävä tekijä on kohonnut verenpaine.
- Lihavuus lisää aivoinfarktiin liittyvää kuolleisuutta väestössä. Aivoinfarktin sairastaneilla liikapainon yhteys ennusteeseen näyttää kuitenkin olevan paradoksaalinen.
- Laihdutuksen yhteydestä aivohalvauksen ilmaantuvuuteen ei ole tutkimustietoa.
- Lihavuusleikkauksen on todettu pienentävän aivohalvauksen ilmaantuvuutta noin 50 % Vaikutus ei kuitenkaan näytä selittyvän painon laskusta.
- Painon hallinnalla voidaan vaikuttaa suotuisasti sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin. Maltillinen painon hallinta on osa aivoinfarktin ehkäisyä.
- Ks. Lihavuus (Käypä hoito -suositus)
Fyysinen passiivisuus
- Käypä hoito suositus, Liikunta
- Liikunta on aivoinfarktilta suojaava tekijä.
- Liikunnalla on edullinen vaikutus moniin aivoinfarktin riskitekijöihin, ja sen suojavaikutus välittyy osin näiden kautta.
- Aivoinfarktin ilmaantuvuus näyttää olevan käänteisesti yhteydessä harrastetun liikunnan määrään.
- Säännöllinen liikunta on osa aivoinfarktin ehkäisyä.
Liikunta
- Tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntoutukseen verrattuna kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito.
- parantaa toimintakykyä
- Kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito parantaa aivohalvauspotilaiden toimintakykyä enemmän tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntoutukseen verrattuna A.
- parantaa maksimaalista kävelynopeutta
- Kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito parantaa aivohalvauspotilaiden maksimaalista kävelynopeutta enemmän tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntoutukseen verrattuna A.
- parantaa kardiorespiratorista kuntoa
- Kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito parantaa aivohalvauspotilaiden kardiorespiratorista kuntoa enemmän tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntotukseen verrattuna A.
- parantaa tasapainoa
- Kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito ilmeisesti parantaa aivohalvauspotilaiden tasapainoa enemmän tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntoutukseen verrattuna B.
- kohentaa psyykkistä hyvinvointia
- Kestävyysliikuntaan perustuva liikuntahoito ilmeisesti parantaa aivohalvauspotilaiden psyykkistä hyvinvointia enemmän tavanomaiseen aivohalvauksen jälkeiseen kuntoutukseen verrattuna B.
Tupakointi
- Tupakointi suurentaa aivoinfarktiriskiä annosriippuvaisesti.
- Tupakoinnin lopettaminen pienentää aivoinfarktiriskiä.
- Tupakoinnin lopettaneilla aivoinfarktiriskin pieneneminen on havaittavissa 2 vuoden kuluttua.
- Tupakoinnin lopettaminen on tehokas tapa pienentää aivoinfarktiriskiä, ja siihen tulee ohjata.
- Ks. Tupakointi (Valtimotauti-osio)
Hormonihoito
-
- Menopaussin jälkeen naisten AVH-riski suurenee.
- Postmenopausaalinen hormonihoito suurentaa aivoverenkiertohäiriöiden riskiä suurentamatta kuitenkaan kuolinriskiä suomalaisessa väestössä.
- Käypä hoito työryhmä suosittaa, että aivoinfarktin sairastanut nainen lopettaisi hormonikorvaushoidon tai estrogeenia sisältävien ehkäisypillerien käytön.
