Lipidien hoito (valtimotauti)

Statiinit

  • Valtimotauti johtuu LDL-kolesterolin kertymisestä valtimon seinämään (esim. sepelvaltimo, kaulavaltimo, aivoverisuonet, aortta, alaraajojen valtimot).
  • Statiinit vähentävät maksassa tapahtuvaa kolesterolisynteesiä ja LDL-kolesterolin kertymistä verisuonen seinämään ja verisuonissa oleva LDL laskee.
  • Statiinit vähentävät ateroskleroottista sydän- ja verisuonitautisairastuvuutta ja –kuolleisuutta.
  • Valtimotaudissa on LDL-tavoite alle 1.4 mmol/l tai mahdollisimman lähellä sitä oleva LDL.
  • Valtimotautia sairastavalle potilaalle määrätään statiini riippumatta LDL-tasosta.
  • Elämäntapahoidon toteutumiseen on kiinnitettävä huomiota myös lääkehoidon aikana.
  • Hoito aloitetaan valtimotautia sairastavalle potilaalle  suuriannoksisella statiinilla:

    • rosuvastatiini 20 mg* x 1 / vrk
    • atorvastatiini 40 mg* x 1 / vrk
    • → näillä annoksilla on mahdollista päästä n. 50 % vähentymiseen LDL-arvossa.
  • Jos käytössä on ollut aikaisemmin statiinilääkitys pienemmällä annoksella, lääkkeen annosta lisätään tai vaihdetaan tehokkaampaan valmisteeseen tai lisätään etsetimibi.
  • Statiiniannoksen kaksinkertaistaminen laskee LDL-kolesterolia 7%.
  • Lipidikontrolli 1-3 kk kuluttua.

Etsetimibi

  • Mikäli LDL ei laske riittävästi ruokavaliohoidolla ja statiinilla, lääkitykseen liitetetään etsetimibi
  • estää spesifisesti ravinnon ja sapen sisältämän kolesterolin imeytymistä ohutsuolesta
  • LDL lasku monoterapiana 10-20%
  • Statiini+etsetimibi 60%:n LDL  vähenemä
  • Etsetimibi on yleensä hyvin siedetty, eikä sillä ole osoitettu vakavia haittavaikutuksia
  • Muista tilapäiset tai sekundaarista dyslipidemiaa aiheuttavat tekijät, jotka voivat vaikuttaa plasman lipidipitoisuuksiin ja jotka voidaan mahdollisesti korjata tai poistaa:
  • Esim. Hypotyreoosi
  • Linkki Dyslipidemiat Käypä hoito-suositus Taulukko 1.https://www.kaypahoito.fi/hoi50025#T1

Muut dyslipidemiat.kaypahoito.fi/hoi50025#T5

 

Statiinien haitat ja niiden hoito..kaypahoito.fi/hoi50025#T7,    https://www.kaypahoito.fi/hoi50025#A12

 

  • Diabetes
  • Statiinit lisäävät diabeteksen ilmaantumisen riskiä n. 10 %:lla, riski kuitenkin kohdistuu pääosin prediabeetikoihin ja statiinien hyöty ylittää selvästi haitat. Diabetesriski liittyy suuriin statiiniannoksiin.
  • Maksa
  • Plasman aminotransferaasipitoisuudet suurenevat alle 2 %:lla potilaista.
  • Merkittävänä nousuna pidetään normaalin tason kolme kertaa ylittäviä lukemia. Tämän kliininen merkitys on epävarma, koska potilailla on usein myös (mukana) muita aminotransferaasipitoisuuksia kohottavia tekijöitä. Ei ole pitävää näyttöä, että statiinihoito aiheuttaisi merkittäviä maksavaurioita
  • Plasman alaniiniaminotransferaasin (ALAT) aktiivisuus on suositeltavaa mitata ennen statiinihoidon aloitusta. Arvojen rutiininomainen seuranta ei ole tarpeen, sillä statiinit eivät ole maksatoksisia. 
  • Jos lähtötilanteessa ALAT-aktiivisuus on ennen statiinihoitoa suurentunut muttei ylitä vähintään kolminkertaisesti viitealueen ylärajaa, seurantaväli on tapauskohtainen. Usein syynä ALAT-muutoksiin ovat MBO ja rasvamaksa, jolloin statiinihoito on erityisen aiheellinen
  • Jos maksaentsyymien aktiivisuus ylittää viitearvon ylärajan yli kolminkertaisesti (yleensä 6 kuukauden kuluessa hoidon aloituksesta), hoito on keskeytettävä ja suurentumisen syy (lääkereaktio tai muu maksasairaus) on selvitettävä.Jos muu maksasairaus on suljettu pois ja arvot pysyvät enintään kolminkertaisesti viitearvon ylärajan yläpuolella, hoito voidaan tarvittaessa aloittaa uudelleen, kunhan entsyymejä seurataan. Tällöin voidaan pienentää annosta tai valita toinen statiini.
  • Lihashaitat
  • Vakavat lihashaitat harvinaisia, eikä rutiininomaista CK-määtitystä tarvita

     1. Lihaskivut ja krampit

    • Tavallisin haitta ovat lihaskivut ja - krampit (7-29 %). yleensä CK ei nouse

     2. Myopatia

    • Lihasoireet ja CK nousee
    • Jos CK nousee yli 10 kertaa viitealueen ylärajan, on statiini tauotettava, pienempiäkin arvoja käytetään

      3. Rhabdomyolyysi (harvinainen)

    • Lihasssolut hajoavat ja seurauksena on myoglobinuria ja munuaisten vajaatoiminta
    • Statiini on lopetettava
    • Lihasoireen syy on kuitenkin tärkeää selvittää, jotta se ei johda statiinihoidon tarpeettomaan lopettamiseen
    • Jos potilas valittaa merkittäviä lihasoireita, määritä CK ja statiinihoito on keskeytettävä

     Myopatialle altistavat

  • Poikkeuksellisen raju liikunta ja muu ruumillinen ponnistelu
  • samanaikainen statiinipitoisuutta kohottava tekijä (kuten siklosporiini-, fibraatti-, makrolidi- tai atsolihoito)linkki taulukko 8 Dyslipidemioiden Käypä hoito-suositus.https://www.kaypahoito.fi/hoi50025#T8
  • perinnöllinen alttius liittyen esim. lääkemetaboliaa säätelevän SLCO1B1-geenin polymorfismiin, jota voidaan selvittää geenitestillä(SLCO1B1-kantajille suositellaan simvastatiinia 20mg tai alle,pravastatiinia tai rosuvastatiinia)
  • hyvin korkea ikä
  • monet samanaikaiset sairaudet
  • leikkaukset
  • hypotyreoosi
  • D-vitamiinin puutos.
  • Statiinin voi lyhytaikaisesti tauottaa  esim. 2-4 viikoksi ja varata tauon jälkeen potilaalle soittoajan oireista.
  • Jos oireet jatkuvat, voi aloittaa statiinin uudelleen ja selvitellä muita syitä oireisiin
  • Jos lihasoireet hävisivät/ CK-arvo on normaalistunut, voi aloittaa etsetimibillä ja muutaman kuukauden kuluttua voi listätä rinnalle statiinin pienellä annoksella esim. joka toinen päivä ja vähitellen nostaa statiiniannosta
    • Etsetimibi 10mgx1
    • hyvin herkille rosuvastatiini 5 mg joka toinen päivä
    • rosuvastatiini 5mg joka toinen päivä+etsetimibi 10mgx1
    • Huom. Kombinaatiovalmiste rosuvastatiini+etsetimibi 5mg/10mg ja 10mg/10mg olemassa
    • Fluvastatiini 80mgx1 ja etsetimibi 10mgx1
  • Potilaan kanssa kannattaa sitkeästi tehdä yhteistyötä, jotta löytyy sopiva suurin siedetty statiiniannos, mitä potilas voi käyttää
  • Hoidon hyödyt (sydäninfarktin ja sydänkuolemien vähentäminen) kannattaa tuoda keskustelussa selvästi esille
  • Statiinihoidon lopettaneiden sydäninfarktipotilaiden kuolleisuus oli kolminkertainen (Jaakko Allonen väitöskirja)

Lipidien hoito: Statiinihoidon seuranta

  • Linkki Dyslipidemioiden Käypä hoito –suositus Dyslipidemiat (kaypahoito.fi)
  • Varmistetaan tavoitteiden toteutuminen ja hoitomotivaation ylläpito
  • Haittavaikutukset ja niiden hoito
  • Ennen hoitoa ALAT, ei rutiininomiasta seurantaa
  • Kontrolli lipidit 1-3 kk, jos tavoitteissa vuosittain

PCSK9-estäjien käyttö, kun statiinilla ja etsetimibillä ei päästä hoitotavoitteeseen tai statiinit eivät sovi valtimotautipotilaalle

  • PCSK9:n estäjät eli PCSK9-vasta-aineet estävät PCSK9:n kiinnittymistä maksasolun LDL-reseptoriin, jolloin LDL-reseptorien määrä solun pinnalla suurenee, jolloin plasman LDL ja kokonaisaiskolesterolipitoisuus pienenevät
  • Myös muiden lipoproteiinien pitoisuus, myös Lp(a) pienenee
  • Pitää harkita erityisen suuren riskin potilaille (varsinkin sekundaaripreventiossa) ja FH-potilaille, joiden LDL ei laske tavoitetasolle suurimmalla siedetyllä statiinilla yhdistettynä etsetimibiin tai jotka eivät voi haittavaikutusten vuoksi käyttää statiinia
    • Valmisteet ovat hyvin siedettyjä ja tehokkaita
      • Keskimäärin LDL laskee tasolle 1.0 mmol/l tai jopa alle
    • Evolokumabi(Repatha®)
      • Annos on 140 mg s.c. kahden viikon välein tai 420 mg s.c. 4 vko välein
    • Alirokumabi (Praluent®)
      • Suositeltava annos on 150 mg kahden viikon välein tai 300 mg s.c. 4 vko välein.
    • Ensimmäisen pistoksen jälkeen kannattaa LDL kontrolloida 4-6 viikon kuluttua
    • Potilaalle tulee korostaa, että paras teho tulee kaikkien kolmen lääkkeen (statiini, etsetimibi, PCSK9-estäjä) yhdistelmällä, eikä mitään pidä jättää pois
    • PCSK9-estäjien haittavaikutusprofiili on verrattavissa lumelääkkeeseen: lähinnä pistoskohdan lievät reaktiot mahdollisia
    • PCSK-9 estäjien erityispiirteitä

Inklisiraani (Leqvio®)

  • Vaikuttaa maksasolun RNA:han ja säätelee PCSK9 proteeinin  katalyyttistä hajoamista ja  lisää LDL-reseptorien kierrätystä ja ilmentymistä maksasolun pinnalla, jolloin LDL:n solunotto lisääntyy ja LDL laskee verenkierrossa.
  • annostus
    • 284 mg sc. jatkoannos 3kk:n kuluttua ja jatkossa 6 kk:n välein.

Korvattavuus https://www.kela.fi/laake3015

  • 3015 alirokumabi, evolokumabi ja inklisiraani hyperkolesterolemian ja sekamuotisen dyslipidemian hoidossa
  • voi hakea tietyn alan erikoislääkärin (endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkärin) tai erikoissairaanhoidon yksikön laatimalla B-lääkärinlausunnolla. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin laatima B-lääkärinlausunto.Korvausoikeuksia voi hakea 1.10.2021 alkaen ensimmäisellä kerralla myös muun hoitavan lääkärin laatimalla B-lääkärinlausunnolla, kun lausuntoon on liitetty tietyn alan erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön antama kirjallinen konsultaatiovastaus hoitosuunnitelmasta.

Korvattavuus. https://www.kela.fi/-/294

  • 294 Alirokumabi ja evolokumabi hyperkolesterolemian ja sekamuotoisen dyslipidemian hoidossa

Erityiskorvausoikeus myönnetään endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkärin tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksikön antaman B-lausunnon perusteella, kun korvausoikeutta haetaan ensimmäisen kerran. Myös muun hoitavan lääkärin laatima B-lausunto hyväksytään ensimmäisellä kerralla, kun siihen on liitetty edellä mainittujen alojen erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön antama kirjallinen konsultaatiovastaus hoitosuunnitelmasta. Jatkohakemuksissa hyväksytään hoitavan lääkärin antama lausunto.

​
Korvattavuus https://www.kela.fi/laake292

  • 292 Familiaarinen hyperkolesterolemia/Alirokumabi ja evolokumabi
  • Erityiskorvausoikeus myönnetään endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkärin tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksikön antaman B-lausunnon perusteella, kun korvausoikeutta haetaan ensimmäisen kerran. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin antama lääkärinlausunto.

Korvattavuus388  kela.fi

388 Alirokumabi, evolokumabi ja inklisiraani familiaalisen hyperkolesterolemian hoidossa - kela.fi

  • Lääkärinlausunto B endokrinologian, kardiologian tai sisätautien erikoislääkäriltä tai näiden alojen erikoissairaanhoidon yksiköstä. Jatkohakemuksissa hyväksytään myös muun hoitavan lääkärin antama lääkärinlausunto.

Saatat myös pitää