Kuntoutus (aivohalvaus)

Lähettämiskriteerit

• Kuntoutujan kunto (fyysinen jaksaminen, vireys, kognitio) tulee olla sellainen, että hän pystyy osallistumaan moniammatilliseen kuntoutukseen. Jos potilas on jo ennestään tehostetussa palveluasumisessa tai hänellä on ollut runsas päivittäisen avun tarve (säännöllinen runsas kotihoito) tai hänen kognitionsa on hyvin huono eikä hänellä ole uuden oppimisen edellytyksiä, otetaan potilas neurologiselle kuntoutusosastolle vain erityistapauksissa (esim nieluterapian tarve). Jos potilaalla on aivoinfarktista vain lievät motoriset oireet (esim pikkuaivoinfarktista kävely- ja tasapainovaikeus, vain fysioterapian tarve) voi hänen kuntoutuksensa tapahtua mobilisoiden jollakin muulla GOS:n (geriatrisen osaamiskeskuksen) perusterveydenhuollon osastolla.
• Kuntoutujalla pitää olla motivaatiota kuntoutumiseen ja harjoitteluun.
• Kuntoutujalla ei pidä olla sellaista perussairautta, että se lyhentää huomattavasti jäljellä olevaa elinikää, esim edennyt pahanlaatuinen syöpä.
• Viime kädessä päätöksen neurologiselle kuntoutusosastolle otosta tekee osaston J41 neurologi sairauskertomuksen perusteella. Jos potilaan tila ei vastaa vaativan kuntoutuksen edellytyksiä, tapahtuu jatkohoito jollakin muulla GOS:n perusterveydenhuollon osastolla. Tilannetta voidaan arvioida uudelleen, jos potilaan vointi kohenee.

Hoito ja terapiat osastolla

• Ks. https://www.kaypahoito.fi/hoi50051
• Riskitekijöiden hoito
  • RR: aivoperfuusion takaamiseksi huomioidaan aivoihin verta tuovien valtimoiden kunto (okkluusiot, stenoosit), eikä verenpainetta lasketa liikaa. Verenpainetta seurataan säännöllisesti, tarvittaessa myös seisten, ja tarvittaessa tehdään lääkemuutoksia.
  • Lipidit: noin reilun kuukauden päästä lipidilääkityksen aloituksesta lipidit kontrolloidaan, ja jos tavoitteissa ei olla, lääkitystä tehostetaan.
  • Glukoosimetabolia: jos verensokeri on ollut poikkeava, sitä seurataan säännöllisesti ja lääkitystä tehostetaan tarvittaessa.
  • Paino: tuetaan painon pudotusta, jos painoa on liikaa.
  • Ravitsemus: tuetaan terveelliseen ruokavalioon.
  • Tupakointi: tuetaan tupakoinnin lopetusta. Tarvittaessa käytetään nikotiinikorvausvalmisteita tai vieroituslääkitystä.
  • Alkoholi, päihteet: tuetaan päihteettömyyteen. Tarvittaessa otetaan yhteys päihdehoitajaan, joka voi osallistua myös kuntoutuspalavereihin.

Fysioterapia

• Fysioterapeutti tekee kaikille kuntoutujille vähintään toimintakyvyn arvion, erillistä lähetettä ei tarvita.
• Fysioterapeutin kanssa kuntoutuja harjoittelee ylösnousua, istumatasapainoa, siirtymisiä, pystyasentoa ja kävelyä. Fysioterapeutti ohjaa myös hoitajille, miten nämä toiminnot kunkin kuntoutujan kanssa toteutuvat mahdollisimman kuntouttavasti.
• Fysioterapeutti arvioi ja hankkii liikkumisen apuvälineet.
• Harjoituksissa toteutetaan runsaasti toistoja.
• Osastolla on käytettävissä perinteisten fysioterapeuttisten keinojen lisäksi harjoittelulaitteita: seisomatelineitä, MotoMed-restoraattoreita, NuStep-harjoittelulaite, Erigo mobilisoiva seisomateline ja Fesia funktionaalinen sähköstimulaatio. Osaston ulkopuolella on kuntosalilaitteita lihaskunnon kohentamiseen.

Toimintaterapia

• Toimintaterapeutti tekee kaikille kuntoutujille vähintään toimintakyvyn arvion, erillistä lähetettä ei tarvita.
• Toimintaterapeutin kanssa kuntoutuja harjoittelee yläraajan toimintoja ja päivittäisiä ADL-toimintoja mm pukeutuminen, peseytyminen ja ruokailu. Toimintaterapeutti arvioi myös kuntoutujan kognitiota esim Lotca-testillä.
• Toimintaterapeutti arvioi ja hankkii päivittäisten toimintojen apuvälineitä.
• Osastolla on käytettävissä perinteisten toimintaterapeuttisten keinojen lisäksi Pablo-harjoittelulaite ja Fesia funktionaalinen sähköstimulaatio.

Puheterapia

• Jos puheterapeutti on tehnyt arvion jo keskussairaalassa ja on todettu puhe- ja/tai nieluterapian tarve, jatkuu se saumattomasti kuntoutusosastolla. Jos kielellisiä, puhemotorisia tai nielemisvaikeuksia tulee esiin vasta kuntoutusosastolla, pyydetään erikseen lähetteellä puheterapeutin arvio.
• Tarvittaessa nielun toiminnan tarkemmaksi tutkimiseksi tehdään keskussairaalassa nielemisfunktiotutkimus tai FEES.
• Jos puheterapeutti arvioi, että nielemisfunktion palautuminen tulee viemään aikaa, tehdään lähete keskussairaalaan kirurgialle PEG:n laittoa varten.
• Puheterapeutti antaa ohjeistusta hoitajille siitä, minkälaista ruokaa ja juomaa kuntoutujalle voi turvallisesti antaa, ja miten nieleminen on turvallista.

Neuropsykologinen kuntoutus

• Kaikkien kuntoutujien kognitiota arvioidaan jollakin menetelmällä tapauskohtaisesti. Joskus tehdään pelkkä MMSE, tavallisemmin CERAD. Erityisesti työikäisille pyydetään työkyvynkin arvioimiseksi neuropsykologinen arvio, johon tehdään erillinen lähete. Neuropsykologista arviota tarvitaan toisinaan myös osana ajoterveyden arviointia. Neuropsykologisen arvion indikaatio on myös mm neglect-oireisto. Jos arvion jälkeen todetaan tarvetta neuropsykologiseen kuntoutukseen, aloitetaan kuntoutus.

Sairaalapsykologia

• Sairaalapsykologi järjestää tarvittaessa tukikeskusteluja kuntoutujan kanssa sairauteen sopeutumiseksi.

Ravitsemusterapia

• Ravitsemusterapeutti antaa ohjeet letkuravitsemuksen toteuttamiseksi (nenämahaletku, PEG).
• Ravitsemusterapeuttia konsultoidaan, jos kuntoutujalla on riskitekijöitä, joihin juuri ravitsemuksella pystytään erityisesti vaikuttamaan.

Sosiaalityö

• Puuttuu osastolta.

Ryhmät

• Terapeutit järjestävät osastolla moniammatillisia harjoitteluryhmiä, esim puheterapiaa ja toimintaterapiaa yhdistäen. Myös yhden terapian ryhmiä järjestetään, esim keittiöryhmät.

Kuntouttava hoitotyö

• Hoitajat toteuttava kuntoutusta osastolla 24/7. Hoitajat ja terapeutit toteuttavat kuntoutusta yhteistyössä. Terapeutit ohjaavat hoitajia, miten kunkin kuntoutujan kohdalla kukin toiminto toteutuu kuntouttavimmin ja turvallisimmin.
• Hoitajat seuraavat kuntoutujan toimintakykyä päivittäin. Seurantaan kuuluu myös mm ihon kunnon, ravitsemuksen, mielialan ja kivun seuranta.
• Hoitajat toteuttavat asento- ja lastahoitoja, ohjaavat ja auttavat kuntoutujia omaharjoitteisiin esim MotoMediin ja seisomatelineeseen.

Spastisuuden hoito

• Osasto-olosuhteissa hyvällä hoitotyöllä asentohoitoineen ja oikeilla mm siirtymistekniikoilla ja fysio- ja toimintaterapeuttien toteuttamalla kuntoutuksella tonus saadaan yleensä pysymään hallinnassa. Jos spastisiteettiongelmia alkaa kuitenkin tulla, kuntoutujan, terapeuttien ja neurologin yhteistyössä suunnitellaan botuliinihoidon tavoitteita ja toteutusta, joka myös toteutetaan osastolla neurologin toimesta. Vastetta arvioi kuntoutuja ja koko tiimi, ja jatkohoito toteutetaan sen mukaan.
• Toisinaan spastisuutta hoidetaan po-lääkityksellä.

Kuntoutuspalaverit

• Osastolla järjestetään säännöllisesti kuntoutuspalavereja, joihin osallistuvat kuntoutuja itse vointinsa mukaan, omainen/omaisia (ei välttämättä ensimmäiseen, jolloin kuntoutujaa ei vielä välttämättä ole jokainen kuntoutustiimin jäsen tavannut), ja koko kuntoutujan kuntoutustiimi. Kuntoutustiimiin kuuluvat neurologi, osastonlääkäri, hoitaja ja terapeutit. Kuntoutuspalaveriin voidaan kutsua myös kuntoutusohjaaja, vammaispalvelun edustaja tai muita tarpeellisten tahojen edustajia. Kuntoutuspalaverissa arvioidaan nykyinen tilanne ja toimintakyky ja suunnitellaan kuntoutuksen tavoitteita ja toteutusta seuraavaan kuntoutuspalaveriin asti. Kuntoutuspalaverien väliaika vaihtelee viikosta viiteen viikkoon sen mukaan, miten kuntoutumisen odotetaan etenevän. Toimintakykyä ja kuntoutumista seurataan myös FIM-mittarilla (https://www.fcg.fi/fimr-mittari-arvioi-vajaakuntoisen-aikuisen-toimintakykya-ja-avuntarvetta), joka tehdään ainakin pian osastolle tulon jälkeen ja kotiutuessa, väliarvioitakin tehdään tarpeen mukaan. Jos kuntoutuminen ei etene, mietitään jatkohoitopaikan järjestämistä. Tällöin pyydetään yli 65 vuotiaille palvelutarpeen arvio asiakasohjausyksikkö Siiristä ja alle 65 vuotiailla viimeistään tällöin pyydetään mukaan vammaispalvelun edustaja. Jos kuntoutuminen on edennyt, mutta kotiutuminen ilman tukitoimia ei onnistu, otetaan yhteyttä koordinaatiokeskuksen kotiutustiimiin tai vammaispalveluun kuntoutujan iän ja tilanteen mukaan.
• Alle 65 vuotiaille, joiden arvioidaan pääsevän KELAn kuntoutuksen piiriin, tehdään hyvissä ajoin kuntoutuspalaverissa moniammatillisesti kuntoutussuunnitelma, jotta jatkoterapiat toteutuisivat mahdollisimman nopeasti pysyvällä taholla kotiutumisen jälkeen. Kuntoutussuunnitelmaan kuntoutuja suunnittelee omia tavoitteitaan kuntoutukselle yhdessä terapeuttien kanssa. Yhdessä tehdään avokuntoutusten suunnitelma ja terapeutit ovat jo yhteyksissä mahdollisiin toteuttaviin tahoihin. Yhdessä arvioidaan myös mahdollisen laitoskuntoutuksen tarvetta tai sopeutumisvalmennuskurssia.
• Viimeistään viimeisessä kuntoutuspalaverissa tehdään kaikille jatkohoito- ja -kuntoutussuunnitelma.  Linkki kohtaan Hoito ja terapiat osastojakson jälkeen.

Kotikäynnit

• Kun kuntoutujan jaksaminen ja toimintakyky liikkumisen osalta sallivat, tekee kuntoutuja kotikäynnin fysio- ja toimintaterapeutin kanssa. Mukana paikalla ovat myös omaiset. Kotikäynnillä arvioidaan, miten kuntoutujan tulee pystyä liikkumaan ja toimimaan, jotta hän pystyy kotiutumaan tai mitä muutostöitä tämän eteen tulee tehdä. Tarvittaessa on mietittävä asunnon vaihtoa.

Kotilomat

• Kun kuntoutujan toimintakyky sallii ja kotikäynti on tehty ja kotona liikkuminen ja oleminen on todettu turvalliseksi, voi kuntoutuja käydä kotilomilla. Alkuun nämä ovat usein päiväseltään muutaman tunnin, myöhemmin yön yli. Kotilomat virkistävät ja osastolla tehtyjä harjoituksia pääsee integroimaan kotioloihin. Kotilomilta pyydetään palautetta myös omaisilta, jotta tiedetään, mitä osastolla vielä pitää harjoitella.

Päiväkuntoutus

• Vaativa moniammatillinen neurologinen kuntoutus alkaa osastokuntoutuksena. Myöhemmin kuntoutujan toimintakyvyn ja kotiolosuhteiden salliessa kuntoutuja voi jatkaa osastolla päiväkuntoutujana. Tuolloin hän on viikonloput ja yöt kotona ja tulee osastolle terapioita varten. Päiväkuntoutujana voi jatkaa, jos kuntoutuja tarvitsee vähintään kahta eri terapiamuotoa.

Ajoterveys

• Kuntoutusosastolla arvioidaan aina ajoterveyttä, jos kuntoutujalla on ajokortti. Moniammatillisessa tiimissä saadaan tietoa kuntoutujan raajojen toiminnasta ja kognitiosta. Pablo-harjoitteluohjelmilla voidaan jossain määrin arvioida, miten kuntoutuja liikenteessä toimisi ja reagoisi. Ajokognitiota arvioidaan aina tilanteen mukaan yksilöllisesti. Vaikka kyseessä olisi vain pieni motorisia ongelmia aiheuttava aivorunkoinfarkti, mutta aivokuvantamisessa näkyisi laajat iskeemiset degeneraatiomuutokset, tehdään kognition arviointi. Ajokykyarvio kytkeytyy yleensä muuhun toimintakykyarvioon. Kognition kartoittamiseksi tehdään tällöin vähintään CERAD hoitajan toimesta ja tarvittaessa neuropsykologinen arvio. Usein neuropsykologisen arvion indikaatiot ovat laajemmatkin muuhun arvioon ja kuntoutukseen liittyen. Jos jo osastolla on selvää, että ajoterveyden kriteerit eivät täyty 6 kk sisään, tehdään poliisille tästä ilmoitus. Aivotapahtuman jälkeen niillä kuntoutujilla, jotka ovat neurologiselle kuntoutusosastolle päätyneet, ajokielto on vähintään 3 kk. Jos jo osastolla kuntoutuja kuntoutuu hyvin ja hänellä ei ole kognitiossa ajokykyyn vaikuttavia vaikeuksia, annetaan hänelle lupa palata autoilemaan tuon 3 kk jälkeen. Jos jää epävarmuus siitä, mikä ajokunto tulee olemaan, vaaditaan kuntoutujalta terveysperusteinen ajokoe 3 kk jälkeen ennen ajoluvan palautusta. Terveysperusteisen ajokokeen lausunnon arvioi hoitanut neurologi. Jos erityiskoulutettu ajo-opettaja puoltaa ajo-oikeuden jatkamista, on kuntoutujalla lupa jatkaa autoilua. Muussa tapauksessa hoitanut neurologi tekee poliisille ilmoituksen, että ajoterveyden kriteerit eivät enää täyty.
• https://www.traficom.fi/sites/default/files/media/file/Ajoterveysohje_v1.2.pdf

Infot

• Osastolla järjestetään tiistaisin klo 14 infotilaisuuksia kuntoutujille ja heidän omaisilleen. AVH:n lisäksi kerrotaan tarvittaessa muistakin neurologisista sairauksista ja vammoista sen mukaan, minkälainen kuulijakunta kullakin kerralla on läsnä. Eri ammattikunnilla on omat infovuoronsa, eli AVH:sta ovat vuorollaan kertomassa ja keskustelemassa mm lääkäri, eri terapeutit ja psykologit. Potilasyhdistyksestäkin käyvät edustajat kertomassa toiminnasta ja antamassa vertaistukea.

Hoito ja terapiat osastojakson jälkeen

• Viimeistään viimeisessä kuntoutuspalaverissa tehdään kaikille jatkohoito- ja -kuntoutussuunnitelma. Valtimohoitajalle ohjataan omaan kotiinsa kotiutuvat, joille ei ole tulossa pysyvää kotihoitoa. Osastolta ohjelmoidaan vaskulaaririskitekijöitten laboratoriokokeet noin 3 kk päähän, ja osastosihteeri ilmoittaa kuntoutujan valtimotautihoitajalle. Jos kuntoutujalle tulee kotiutumisen jälkeen säännöllinen kotihoito, huolehtii kotihoito riskitekijöitten hoidosta. Jos kuntoutuja siirtyy tehostettuun palveluasumiseen, riskitekijöitten hoidosta vastaa GOS:n lääkäripalvelut.
• Kuntoutujan terapeutit järjestävät jatkoterapiat valmiiksi ennen kotiutusta. Niillekin kuntoutujille, joitten odotetaan pääsevän KELAn kuntoutuksen piiriin, järjestetään odotusajaksi yhtymän omasta toimesta terapiat. Kotiutuville fysio- ja toimintaterapiaa järjestää kotikuntoutustiimi, jossa on fysio- ja toimintaterapeutteja, mutta usein terapiaa toteuttaa lähihoitaja. Tarvittaessa fysio- ja toimintaterapia jatkuvat avokuntoutuksena terveysasemalla, jonne toisinaan ohjataan suoraankin ilman kotikuntoutusta. Puheterapiaa ja neuropsykologista kuntoutusta järjestetään tarvittaessa yhtymän kuntoutuskeskuksen kautta omana toimintana.
• Työikäisten kuntoutus- ja työkykyarviot tehdään kuntoutustutkimusyksikössä. Kontrolliaika KTY:hyn suunnitellaan jo ennen kotiutusta osastolta J41. Ajankohta on yleensä joko sairausloman alkaessa loppua, jolloin tulee tehtäväksi työkykyarvio tai kun kuntoutussuunnitelma alkaa loppua ja tulee tehtäväksi uusi kuntoutussuunnitelma. Jos työkyky ei palaudu, kuntoutussuunnitelmien teko siirtyy jossakin vaiheessa perusterveydenhuoltoon.
• Työsuhteen omaavien kuntoutujien osalta ollaan yhteydessä työterveyshuoltoon jo osastolta käsin, koska kuntoutuja tarvitsee ns 90 päivän säännön mukaisen lausunnon työterveydenhuollosta, jos sairausloma tulee kestämään yli 3 kk. Työterveyshuolto ottaa kantaa omalta osaltaan työkykyyn, osasairaspäivärahaan ja mahdollisiin työkokeiluihin.
• Spastisuuden hoidon osalta suunnitellaan botuliinihoidon jatko fysiatrian poliklinikalle, jos hoito on aloitettu jo osastolla, ja sille on edelleen tarvetta. Jos spastisuus tulee ongelmaksi kotiutumisen jälkeen, tulee perusterveydenhuollosta tehdä lähete fysiatrian poliklinikalle botuliinihoidon arviota ja toteutusta varten.

AVH-kuntoutujan tuloteksti os:lle J41

• diagnoosit
• tulosyy
• esitiedot
  • riskitekijät (mm tupakointi) ja aiemmat sairaudet, mielellään kotilääkitys pääpiirteissään
  • aiempi toimintakyky pääpiirteissään
  • työssä käynti, ammatti
  • asuminen (OKT, KT; yksin, puoliso)
  • ajokortti
  • AVH:n alku, oireet, etiologia, tutkimukset ja hoito PHKS:ssa
    • • huomioitava oireissa nielun toiminta, ruokailu PHKS:ssa (po, nml,iv)
      • toimintakyky pääpiirteissään PHKS:ssa (liikkuminen, ADL, kognitio)
      • etiologia: embolinen, suurten suonten ateroskleroosi, dissekaatio, pienten suonten tauti jne
      • kuvantamiset: aivot, kaulasuonet, thx-rtg (kompensaatiotilanne)
      • EKG, telemetria; mahdolliset kardiologiset tutkimukset: ECHO, Holter
      • RR taso PHKS-lääkityksin
      • lab: munuaisfunktio, elektrolyytit, lipidit, glukoosimetabolia lähtöarvot
      • tehdyt sairausloma- ym lausunnot.
• status
  • neurologinen, kognitio
  • kardiovaskulaarinen.
• suunnitelma
  • lääkelistan päivitys
  • aloitettavat/jatkettavat terapiat, tavoitteita näille
  • kognition arviointi yksilöllisesti: MMSE, CERAD, neuropsykologinen arvio
  • tarvittaessa sairauslomatodistus.

AVH-kuntoutujan loppulausunto os:lta J41

• diagnoosit
• tulosyy
• esitiedot
  • riskitekijät (mm tupakointi) ja aiemmat sairaudet, mielellään kotilääkitys pääpiirteissään
  • aiempi toimintakyky pääpiirteissään
  • työssä käynti, ammatti
  • asuminen (OKT, KT; yksin, puoliso)
  • ajokortti
  • AVH:n alku, oireet, etiologia, tutkimukset, hoito PHKS:ssa
    • etiologia: embolinen, suurten suonten ateroskleroosi, dissekaatio, pienten suonten tauti jne
    • kuvantamiset: aivot, kaulasuonet, thx-rtg (kompensaatiotilanne)
    • EKG, telemetria; mahdolliset kardiologiset tutkimukset: ECHO, Holter.
• lääketieteelliset arviot kuntoutusosastolla
  • RR-taso kotiutusvaiheessa
  • lipidikontrolliarvot (jos ollut osastolla ainakin 1 kk, muutoin viimeisimmät PHKS:sta)
  • mahdollinen glukoositasapainon seuranta ja kontrolli
  • munuaisfunktion ja elektrolyyttien seuranta-arvot
  • mahdolliset muut oleelliset lab, EKG, Holter jne.
• toimintakyky
  • FIM tullessa ja kotiinlähtövaiheessa.
  • toimintakyvyn kuvaus pääpiirteissään osastolta lähtövaiheessa.
  • liikkuminen, ADL-toiminnot, ruokailu, kommunikointi, kognitio.
• terapioitten toteutuminen ja tulokset pääpiirteissään, apuvälineet
• suunnitelma
  • lääketieteellinen hoitosuunnitelma
    • lääkitys
    • tavoitteet RR, lipidit, glukoositasapaino jne
  • kontrollin ajankohta, missä tapahtuu (itsenäisesti kotiutuvat valtimohoitajalle, kotihoidon piiriin tulevilla kontrolleista vastaa kotihoito, tehostettuun palvelutaloon menevillä palvelutalon lääkäripalvelut)
  • kuntoutussuunnitelma, alle 65 vuotiaille tarvittaessa KELAn kuntoutussuunnitelma, tavoitteita
    • kotikuntoutus
    • avokuntoutus
    • laitoskuntoutus
  • kuntoutussuunnitelman ja työkyvyn kontrollointi, missä ja milloin
• tarvittavat todistukset/lausunnot
• kannanotto ajokykyyn.