Diabeteksen hoito (valtimotauti)

Diabeteksen hoito (DM2)

Tyypin 2 diabetes Käypä hoito -suositus | Julkaistu: 18.05.2020

Diabeteksen hoito valtimotautipotilaalla (DM2)

Yleinen HbA1c-tavoite on lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite)
- HBa1c < 53 mmol/mol (= < 7 %)
Hypoglykemioita ei kuitenkaan saa tulla ja etenkin iäkkäiden, monisairaiden, hauraiden potilaiden hoidossa tavoite voi olla korkeampi:
- HBa1c < 64-75 mmol/mol = < 8-9 %
Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.

DM2 Hoitoperiaatteet valtimotautipotilaalla

1. Perustablettilääkitys metformiini+ SGLT2-estäjä

Kaksoislääkitys, jos HbA1c reilusti yli potilaskohtaisen tavoitetason

2. GLP-1 –agonisti lisätään herkästi –korvauskäytäntö dominoi positiota usein

Jos ei maksuongelmaa, GLP-1- agonisti ensilinjaan –etenkin jos obesiteettikuvassa
KELA: Rajoitettu erityisorvaus myönnetään vaikeahoitoisen tyypin 2 diabeteksen hoitoon aikuisille, joilla
ei ole saavutettu riittävää glukoositasapainoa hoitosuositusten mukaisilla muiden lääkeryhmien diabeteslääkkeillä ja
painoindeksi inkretiinimimeettihoitoa aloitettaessa on vähintään 30 kg/m2.

3. Jos GLP-1agonistin korvauskriteerit eivät täyty, voidaan käyttää gliptiinejä

4. GLP-1-agonisti + basaali-insuliini toimiva yhdistelmä vaikeammassa hyperglykemiassa

Diabeteksen hoito valtimotautipotilaalla (DM2)

METFORMIINI

Suomessa ensisijainen aloituslääke ellei vasta-aiheita (eGFR < 30ml/min, alkoholismi)
Metformiini vähentää sekä kokonaiskuolleisuutta että sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta ja valtimotapahtumia diabetesta sairastavilla valtimotautipotilailla
Aikuiset, joiden munuaistoiminta on normaali (GFR ≥ 90 ml/min)
Alkuannos on 500 mg aamulla. Annosta voidaan suurentaa viikon välein, kunnes saavutetaan riittävä vaikutus. Ylläpitoannos on tavallisesti 500–1000 mg kaksi kertaa vuorokaudessa. Maksimiannos on 3 g vuorokaudessa.
Munuaisten vajaatoiminta

GFR, ml/min	Vuorokauden enimmäisannos yhteensä	Muuta huomioon otettavaa
60–89	3000 mg	Voidaan harkita annoksen pienentämistä suhteessa munuaistoiminnan heikkenemiseen
45–59	2000 mg	Maitohappoasidoosin riskiä mahdollisesti suurentavat tekijät (ks. kohta Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet) on käytävä läpi ennen kuin metformiinihoidon aloittamista harkitaan. Aloitusannos on enintään puolet enimmäisannoksesta.
30–44	1000 mg
< 30	-	Metformiini on vasta-aiheinen.

Metformiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat
- gastrointestinaaliset oireet, jotka liittyvät hoidon aloitukseen, ovat useimmiten tilapäisiä ja parhaiten vältettävissä
  - nauttimalla lääke aterioiden yhteydessä (aamiainen ja päivällinen)
  - aloittamalla hoito hitaasti portaittain (annoksen nosto viikon välein).
Usein nostettaessa annos 2 g/vrk -> 3 g/vrk, ei HbA1c-taso kohene, mutta gastrointestinaaliset sivuvaikutukset lisääntyvät
Metformiini täytyy tauottaa akuutin sairauden kuten kuumetaudin, sepelvaltimokohtauksen tai oksentelun yhteydessä
Pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä B12-vitamiinipitoisuuden annoksesta riippuvainen pieneneminen. B12-vitamiinipitoisuus tulee tarkistaa 3–5 vuoden välein. Tarvittaessa aloitetaan substituutio tablettihoidolla (tarpeen mukaan pistoshoito).

SGLT2-estäjät

Vähentävät tyypin 2 diabeteksen hoidossa sydäntapahtumia, kuolleisuutta ja sairaalahoitoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi sekä suojaavat munuaistoimintaa. Laskevat verensokeria, painoa ja verenpainetta
Valtimotautipotilaalle suositellaan ennustevaikutuksen vuoksi huolimatta HBa1c-tasosta SGLT2-estäjiä metformiinin jälkeen tai jos metformiini ei sovi(ESC/EASD suosituksessa ensisijainen lääke valtimotautia sairastavalla DM2-potilaalla)

Dabagliflotsiini (Forxiga®)

annos 10 mgx1
Forxiga-valmisteen käyttöä ei pidä aloittaa potilaille, joiden glomerulusten suodatusnopeus [GFR] on alle 60 ml/min, ja käyttö on lopetettava, jos GFR on jatkuvasti alle 45 ml/min (Pharmaca Fennica)
Sydämen vajaatoiminnassa ei GFR-rajaa. Vähän potilaitatutkittu, joilla GFR< 30 ml/min. Voidaan käyttää diabeetikoille tai ei-diabeetikoille , joilla NYHAII-IV-oireet+EF≤40%. Peruskorvattava e-diabeetikoille tässä i ndikaatiossa.
- DAPA-HF -tutkimus.N Engl J Med 2019; 381:1995-2008
- DAPA-CKD-tutkimus.N Engl J Med 2020; 383:1436-1446

Empagliflotsiini (Jardiance®)

aloitusannos empagliflotsiinia on 10 mgx1 monoterapiana ja yhdistelmähoidossa muiden diabeteksen hoitoon tarkoitettujen lääkevalmisteiden kanssa.
Nosto annokseen 25 mgx1, jotka sietävät empagliflotsiinia 10 mg kerran vuorokaudessa ja joiden eGFR on ≥ 60 ml/min/1,73 m2ja jotka tarvitsevat parempaa glukoositasapainoa.
- EMPA-REG OUTCOME-tutkimus.N Engl J Med 2015; 373:2117-2128
- EMPA-REG OUTCOME -tutkimus.N Engl J Med 2016; 375:323-334
- EMPEROR- Reduced-tutkimus,N Engl J Med 2020; 383:1413-1424

Kanagliflotsiini (Invokana®)

Suositeltu kanagliflotsiinin aloitusannos on 100 mg kerran vuorokaudessa.
Jos potilas sietää 100 mg:n annoksen ja tiukempi glukoositasapainon hallinta on tarpeen, annos voidaan suurentaa 300 mg:aan.
Diabeteksen munuaistaudin hoidossa, kun valmistetta käytetään tavanomaisen hoidon (esim. ACE-estäjät tai ATR:n salpaajat) lisäksi, on käytettävä 100 mg:n kanagliflotsiiniannosta kerran vuorokaudessa
- CANVAS -tutkimus.N Engl J Med 2017; 377:644-657
- CREDENCE -tutkimus.N Engl J Med2019;380:2295-2306.

Ertugliflotsiini (Steglatro®)

ei ole parantanut valtimotautia sairastavien DM2-potilaiden ennustetta placeboon verrattuna (Vertis CV-tutkimus)

diabeetikko valtimotautipotilailla suositellaan aloitettavaksi riippumatta HBa1c-tasosta ennustevaikutuksen vuoksi
Lääkkeet ovat diureettisia ja ne myös laskevat verenpainetasoa
Lääkkeiden tavallisin haittavaikutus on genitaalien hiivainfektio
Vaarallisin haitta on harvinainen euglykeeminen ketoasidoosi, potilaita tulee tästä riskistä informoida ja akuutin sairauden yhteydessä ja toimenpiteissä tulee nämä lääkkeet tauottaa samoin kuin metformiinikin

Valmisteyhteenvedon perusteella lääkehoitoa ei suositella aloitettavaksi jos eGFR on < 60ml/min/1.73m2.

GFR-tason alittaessa 45 ml/min glykeeminen teho heikkenee mutta muut hyödyt säilyvät
Varvasgangreenat mahdollisia
Välilihan nekrotisoiva faskiitti (Fournier´n gangreena) on harvinainen sivuvaikutus

GLP-1-AGONISTIT
GLP-1-analogit parantavat glukoosista riippuvaista insuliinineritystä ja pienentävät suurentunutta glukagonipitoisuutta, joten ne sopivat aterianjälkeisen hyperglykemian hoitoon. Pitkävaikutteiset GLP-1-analogit sopivat myös paastohyperglykemian hoitoon.
Lisähyötynä on painonlasku, joka noin kolmasosalla voi olla huomattava.
Yleisin haittavaikutus on hoidon alkuun painottuva pahoinvointi, jota voidaan vähentää suurentamalla annoskokoa asteittain varsinaiseen hoitoannokseen ja pienentämällä metformiiniannosta alle 2 g/vrk.
GLP-1-analogit annostellaan vakioannoksina ihonalaisin pistoksin.
Liraglutidi (Victosa®)
Semaglutidi (Ozempic®)
Dulaglutidi (Trulicity®)
Hoidon alussa mahdollisesti käytössä ollut gliptiini lopetetaan
Insuliiniannosta voidaan vähentää tai lopettaa, jos ei ole insuliininpuutosta
Kelan rajoitettu erityiskorvaus tyypin 2 diabeteksen hoidossa edellyttää kahden diabeteslääkkeen käyttöä, vähintään painoindeksiä 30kg/m2 ja epätyydyttävää glukoositasapainoa
Potilas voi itse maksaa myös lääkkeen

GLIPTIINIT

Gliptiinit suurentavat elimistön tuottamien suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n pitoisuutta estämällä niitä hajottavaa DPP-4-entsyymiä.
Gliptiinit ovat kohtalaisen tehokkaita ja turvallisia, eikä niiden käyttöön liity hypoglykemian riskiä.
Gliptiinit sopivat yhdistettäviksi kaikkien oraalisten diabeteslääkkeiden kanssa.
Käyttö lopetetaan, kun aloitetaan GLP-1-estäjä

Linagliptiini (Trajenta®)

Annaos 5mgx1
ei tarvitse säätää munuaisten tai maksan vajaatoiminnassa.

Sitagliptiini (Januvia®, Xelevia®)

Annos 100mgx1
Kohtalaisessa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR ≥ 30 – < 45 ml/min) Januvia-annos on 50 mg kerran vuorokaudessa.
Vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa (GFR ≥ 15 – < 30 ml/min) ja loppuvaiheen munuaissairaudessa (ESRD) (GFR < 15 ml/min), mukaan lukien hemodialyysiä tai peritoneaalidialyysiä vaativa munuaisten vajaatoiminta, Januvia-annos on 25 mg kerran vuorokaudessa. Lääkitys voidaan antaa dialyysin ajankohdasta riippumatta

Vildagliptiini(Galvus®)

Annos 50mgx2
Monoterapiana, yhdistettynä metformiiniin, yhdistettynä tiatsolidiinidioniin, yhdistettynä metformiiniin ja sulfonyyliureaan tai yhdistettynä insuliiniin (metformiinin kanssa tai ilman), suositeltu vuorokausiannos on 100 mg vildagliptiinia, joka otetaan yhtenä 50 mg:n annoksena aamulla ja yhtenä 50 mg:n annoksena illalla.
Annosta ei tarvitse muuttaa lievässä munuaisten vajaatoiminnassa (kreatiniinipuhdistuma ≥ 50 ml/min). Kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa tai loppuvaiheen munuaissairautta (ESRD) sairastaville potilaille suositeltu Galvus-annos on 50 mg kerran vuorokaudessa
saksagliptiini ja alogliptiini lisäävät sydämen vajaatoiminnasta johtuvia sairaalahoitoja