Palliatiivinen hoito

Palliatiivinen hoitolinjaus

Palliatiivista hoitolinjausta harkittava sydämen vajaatoiminnassa, jos

Potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta toistuvia vaikeita vajaatoiminnan pahenemisvaiheita (esim. sairaalahoitojaksoja) sydämen vajaatoiminnan vuoksi.
Oireet NYHA 4 -tasoisia ja elämänlaatu huono.
- NYHA-luokitus
Sydänsairauden ennuste arvioidaan kliinisin perustein huonoksi.
Kardiaalinen kakeksia tai s-alb matala.
Sydämen siirto tai mekaaninen apupumppu eivät tule kyseeseen.
Apu jokapäiväisissä askareissa tarpeen. Ks. Karnofskyn toimintakykyasteikko:

Taulukko 1. Karnofskyn toimintakykyasteikko

100	Normaali, ei oireita, ei merkkejä taudista.
90	Selviää normaalitoiminnoista, vähäisiä oireita tai merkkejä taudista.
80	Normaali suorituskyky, vaatii erityistä yrittämistä, joitakin oireita.
70	Kykenee huolehtimaan itsestään, ei kykene työhön eikä kaikkiin normaalitoimintoihin.
50	Tarvitsee runsaasti apua ja jatkuvaa hoitoa. Itsensä hoitaminen on vielä mahdollista.
40	Vajaakykyinen, vaatii erityisapua ja hoitoa.
30	Vaikeasti vajaakykyinen, sairaalahoito indisoitu, kuolema ei vielä lähiaikoina odotettavissa.
20	Hyvin sairas, sairaalahoito välttämätön, aktiiviset tukihoidot tarpeen.
10	Kuolemassa, fataalit prosessit etenevät nopeasti.
0	Kuollut.

Usein yksittäinen mittari tai toimintakyvyn arvio ei ole riittävä, jolloin käytetään eri mittareiden yhdistelmiä.

Sydämen vajaatoiminnan vaikeusasteen arvioinnissa on esimerkiksi katsottu, ettei pelkkä NYHA I-IV-asteikko kerro riittävästi potilaan tilanteesta.

Yhdistämällä Karnofskyn asteikko NYHA-asteikkoon, saadaan parempi kuva potilaan tilanteesta ja ennusteesta.

Palliatiivinen hoitopäätös

Kardiologin arvioitava, onko sydämen vajaatoiminnan diagnoosi oikein, onko hoidossa tehostamisen varaa (lääkitys, revaskularisaatio, läppävian hoito, tahdistimet, apupumput, sydämen siirto.)

Kardiologi tekee palliatiivisen hoitopäätöksen, jos sydänsairaus on pääasiallinen toimintakykyyn vaikuttava sairaus.

Jos mukana on myös muita sairauksia, päätöksen tekee hoitava lääkäri (esim. yleislääkäri, geriatri tai sisätautilääkäri).

Ajoissa tehdyt hoitolinjaukset ja ennakoiva hoitosuunnitelma mahdollistavat hyvän palliatiivisen ja elämän loppuvaiheen hoidon.

Lääkäri keskustelee palliatiiviseen hoitoon siirtymisestä potilaan ja tarvittaessa omaisten kanssa. Tämä keskustelu kirjataan sairauskertomukseen.

Palliatiivinen hoitolinja ICD-10 koodi Z51.5
- Oireenmukainen hoito, ei sisällä DNR-päätöstä
Saattohoito ICD-10 koodi Z51.5
- Palliatiivinen hoito kuoleman läheisyydessä (päiviä tai viikkoja)
DNR –päätös rajaa vain pois elvytyksen

Jos potilaalla on palliatiivisen päätöksen taustalla pelkästään sydänsairaus:

konsultoidaan palliatiivisen poliklinikan lääkäriä
palliatiivisen lääkärin vastaanotolle tai osastokonsultaatioihin tarvitaan hoitavan lääkärin lähete tai soitto lääkäriltä lääkärille. PALL-lehdelle erikoisalalehden rinnakkaisnäkymä, josta ilmenee kysymyksenasettelu.
Palliatiivinen lääkäri/pkl voi olla potilaan tukena oirehoidossa (sisältäen myös tarpeen keskustelulle), vaikka aktiivihoidot ovat käynnissä eikä palliatiivisen hoidon diagnoosia ole tehty. Tälläista varhaista palliatiivisen hoidon integrointia erikoisalakohtaisen hoidon rinnalla toivotaankin, jotta siirtymä varsinaiseen palliatiiviseen hoitoon (=Z51.5) sujuisi helpommin.
jos palliatiiviselle kotisairaalapotilaalle tarvitaan tukiosasto, palliatiivisen kotisairaalan hoitaja järjestää potilaalle tukiosaston Jalmariin

Monisairaat potilaat, joilla sydämen vajaatoiminta on yksi monista sairauksista palliatiivisen hoidon päätöksessä

kotihoito, tehostettu palveluasuminen

Jos sydämen vajaatoiminnan pahentuminen palliatiivisen hoidon piirissä olevalla potilaalla

Akuutista ohjeella Jalmarin vuodeosastolle (ei J12 osasto) tai Orimattilan terveyskeskuksen vuodeosastolle
Akuutin kotisairaalaan
Jos em. vaihtoehdot eivät mahdollisia: sisätautiosasto 33-34
Saattohoitovaiheessa konsultoidaan herkästi tarvittaessa palliatiivista kotisairaalaa tai palliatiivista poliklinikkaa

Vajaatoimintapoliklinikka (Sydänkeskus)

Palliatiivisen hoitopäätöksen arviointi, jos ongelmallinen

Sydämen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus 2017: Elämän loppuvaiheen hoitoon siirtymisen aiheet ja ehdotus hoitoon osallistuvien tahojen työnjaosta

Palliatiivinen hoito ja saattohoito: Käypä hoito -suositus 2019 (Duodecim)

Päijät-Hämeen saattohoito-ohje

Palliatiivinen hoito asumispalvelussa

Jokaiselle tehostetussa asumispalvelussa asuvalle tehdään ennakoiva hoitosuunnitelma, missä otetaan kantaa elämän loppuvaiheen hoitoon mukaan lukien oirehoito, kannanotto sairaalasiirtoihin ja hoidon rajaukset tarvittaessa laajemminkin potilaan tilanteen mukaan.
Tarkoituksena on välttää tarpeettomia sairaalasiirtoja ja antaa potilaalle mahdollisuus rauhalliseen ja arvokkaaseen kuolemaan hyvän oirehoidon turvin tutussa paikassa, tuttujen ja läheisten ihmisten ympäröimänä.
Palliatiiviseen hoitoon siirtyessä otetaan kantaa potilaan nykyiseen lääkitykseen sekä tarvittavaan oirelääkitykseen mukaan lukien kipulääkitys tai hengenahdistuksen hoito.
Potilaan lääkelistalta tulee karsia kaikki tarpeettomat lääkkeet. Lopulta saattohoitoon edetessä lääkkeiksi jäävät vain kuolevan potilaan oirelääkkeet.
Oirelääkkeistä tehdään ajoissa sähköiset reseptit valmiiksi.

Hoidon sopeuttaminen elämän loppuvaiheessa

Sydämen vajaatoiminnan lääkehoito	Elämän loppuvaiheeseen siirtymisen vaikutus lääkehoitoon
Ennusteeseen vaikuttavat lääkkeet
Beetasalpaajat (bisoprololi, metoprololi, kervediloli) ACE:n estäjät AT1-salpaaja Mineralokortikoidoreseptorin salpaajat (sprinonolaktoni, eplerenoni)	Vaikuttavat ennusteen lisäksi hemodynamiikkaan ja sitä kautta myös oireisiin. Puretaan asteittain, kun alkaa esiintyä merkittäviä haittoja (oireita aiheuttava matalapaineisuus, GFR < 25 mL/min/1,73 m2 , S-K > 5,5 mmol/L)
Ainoastaan oireisiin vaikuttavat lääkkeet
Diureetit (tiatsidit ja loop-diureetit)	Hoidon merkitys korostuu entisestään elämän loppuvaiheessa
Taustasairauksiin vaikuttava lääkehoito
Kohonneen verenpaineen hoito: diureetit, AT1-salpaaja, ACE:n estäjät, beetasalpaajat, mineralokortikoidoreseptorin salpaajat	Systolisessa vajaatoiminnassa samoja lääkkeitä, jotka ennusteen lisäksi vaikuttavat hyödyllisesti hemodynamiikkaan ja siten oireisiin. Jatketaan, kunnes haitat ylittävät hyödyn. Diastolisessa vajaatoiminnassa verenpainelääkkeitä jatketaan, jos verenpaine on korkea (muussa tapauksessa puretaan)
Sydänlihasiskemian hoito (beetasalpaajat, nitraatit)	Jatketaan, jos lääkkeet helpottavat oireita
Sepelvaltimotaudin preventio (statiini, ASA)	Lopetetaan. Poikkeuksena tuore (alle 1 vuosi) akuutti sepelvaltimokohtaus, jolloin mahdollisuuksien mukaan jatketaan, perusteluna se, että 1. vuoden kuluessa voidaan lääkityksellä estää merkittävästi elämänlaatua huonontavan akuutin kohtauksen uusiutumista.
Sinusrytmin ylläpito (beetasalpaaja ja amiodaroni)	Jatketaan, jos eteisvärinän estolla merkittävä vaikutus potilaan oireisiin (kuten usein diastolisessa vajaatoiminnassa).
Rytmihäiriötahdistinpotilaat	Tahdistimen defibrillaatiotoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Asia on otettava puheeksi potilaan kanssa tahdistinpoliklinikkakontrollien yhteydessä ajoissa. Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi, ja kuoleman lähestyessä laite antaa iskuja, se saadaan lakkaamaan teippaamalla tahdistimen päälle magneetti. Bradykardiatahdistin toimii edelleen adekvaatisti em. toimenpiteiden jälkeenkin.

Oirehoito kuolevalla potilaalla

Tarvittaessa annettava oirelääkitys

Mikäli potilaalla on oireilua, mikä vaatii pidempään kestävää kivunlievitystä, voi tarvittaessa stabiiliin kipuun käyttää nielemisvaikeuksissa myös fentanyylilaastaria (esim. aloitus 12ug/h, vaihto 72h välein), vaikkakin sen vaikutus tulee hitaasti ja imeytyminen kakektisella potilaalla vaihtelee.
Asumispalveluissa kivun ja hengenahdistuksen hoitoon käytetään tarvittaessa annettavaa per os opiaattimikstuuraa (lähihoitajakin voi antaa), mikä imeytyy hyvin myös suun limakalvolta, vaikka nieleminen olisi heikentynyt.
Potilaalle kirjoitetaan tarvittavat reseptit: esim. Oxynorm - liuos 10mg/ml ohjeella 0,5ml (5mg) tarvittaessa 4-6 kertaa päivässä hengenahdistukseen ja kipuun. Annosta ja annoskertoja titrataan potilaan tarpeen mukaan.
Mikäli potilas ei kykene nielemään, lääke annetaan suun (esim. posken) limakalvolle.
Suurin osa kuolevista asumispalveluiden potilaista pärjää pelkällä tarvittavalla lääkkeellä, jos annosta ja antokertoja titrataan sopivasti.
Muut oirelääkkeet valitaan erillisten hoito-ohjeiden mukaisesti, kuten muillakin saattohoitopotilailla.

Pitkäaikainen kipulääkitys

Potilas tarvitsee silti tarvittaessa annettavan opiaattilääkityksen (esim. Oxynorm-mikstuura)
Nielemään kykenevällä potilaalla ensisijainen vaihtoehto on suun kautta annettava opiaatti, esim. pitkävaikutteinen oksikodoni 10mg x 2 aloitusannoksena. Annosta nostetaan tarpeen mukaan.
Potilaille on kirjoitettava reseptit kaikista käytettävistä lääkkeistä.
- Jos saattohoidossa tarvitaan injektiomuotoista lääkitystä, ja hoidossa on mukana palliatiivinen kotisairaala, se huolehtii injektiolääkkeistä eikä niistä tarvita reseptiä.
Mikäli potilaan kipua ei saada hallintaan näillä lääkkeillä, on kotisairaalan kautta järjestettävä s.c. kipupumpussa annosteltava opiaatti.