Akuutti sydämen vajaatoiminta

Määritelmä

Äkillinen sydämen vajaatoiminta on tila, jossa sydämen vajaatoiminnan oireet (etenkin hengenahdistus) kehittyvät nopeasti tai pahenevat niin, että potilas tarvitsee ennalta suunnittelematonta hoitoa joko polikliinisesti tai useimmiten sairaalassa. 

Kyseessä voi olla aiemmin diagnostisoimattoman sydämen vajaatoiminnan äkillinen ensi-ilmentymä (de novo) tai kroonisen tiedossa olevan vajaatoiminnan pahenemisvaihe.

Oireet Löydökset
  • hengenahdistus, joka ilmenee joko levossa tai vähäisessä rasituksessa
  • turvotukset
  • yskä
  • painon nousu (>2kg painon nousu 3 vrk:ssa tai > 5kg viikossa)
  • iäkkäillä väsymys, yleistilan äkillinen huononeminen.
  • auskultoiden keuhkoista vajaatoimintaan sopiva rahina, sivuääni tai
  • rytmihäiriö
  • koholla oleva laskimopaine
    • perifeeriset turvotukset ilman laskimopaineen koholla oloa ei ole sydämen vajaatoiminnalle diagnostista
    • maksan suureneminen/aristus

Äkillisen vajaatoiminnan luokittelu

Äkillisesti vaikeutunut piilevä tai krooninen sydämen vajaatoiminta

  • Vähitellen (päivien tai noin viikon ajan) paheneva hengenahdistus (keuhkokongestio) tai turvotukset (nesteretentio).
  • Verenpaine normaali tai lievästi kohonnut.
  • Hengitystyö ja happeutuminen kohtuullista (happikyllästeisyys pulssioksimetrillä (SpO2) huoneilmalla tai pienellä happilisällä > 94%).

Hypertensiivinen vajaatoiminta

  • Korkea verenpaine (systolinen yli 160–180 mmHg).
  • Hengitystyö lisääntynyt ja saturaatio pienentynyt (SpO2 < 90–92% huoneilmalla).
  • Usein radiologinen keuhkopöhö.
  • Nopealyöntisyys ja ääreisverenkierron supistuminen.
  • Sydämen supistumisvireys normaali tai heikentynyt.

Keuhkopöhö

  • Selvästi lisääntynyt hengitystyö ja suurentunut hengitystaajuus.
  • Huono happeutuminen (SpO2 < 90–92 %) ja takykardisuus.
  • Verenpaine normaali tai lievästi kohonnut.
  • Usein levottomuus ja tukehtumisen tunne.
  • Radiologinen interstitiaalinen tai alveolarinen ödeema.

Kardiogeeninen sokki

  • Matala verenpaine (yleensä systolinen < 90 mmHg).
  • Riittämätön elinperfuusio, jonka merkkinä muun muassa periferia on viileä, virtsantulo vähenee, veren laktaattipitoisuus suurenee, tajunnantaso laskee tai
  • potilas on sekava.

Sydämen oikean puolen vajaatoiminta

  • Kohonnut laskimopaine, kudosturvotukset, hepatomegalia, pleuraneste.
  • Riittämätön elinperfuusio.
  • Matala tai normaali verenpaine ja huono ääreisverenkierto ilman keuhkokongestiota

Alkuvaiheen diagnostiikka

Äkillisen sydämenvajaatoiminnan diagnostiikan ja hoidon ensimmäisten minuuttien aikana selvitetään potilaan verenkierron tila ja aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn kohdistuva hoito. 

Luokittelu verenkierron tilan ja löydösten mukaan

Äkillisen sydämen vajaatoiminnan syyt

Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat

  • Sepelvaltimokohtaus ja sen komplikaatiot
  • Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva verenpainetauti
  • Rytmihäiriöt (nopeat ja hitaat rytmihäiriöt)
  • Akuutti mitraalivuoto
  • Keuhkoveritulppa
  • Sydämen tamponaatio

Muut syyt

  • Sydänlihaksen sairaudet
  • Sydämen läppäviat
  • Huono hoitomyöntyvyys
  • Munuaisten vajaatoiminta
  • Infektiot
  • Anemia, kilpirauhasen toiminnan häiriöt
  • Leikkaukset

Laukaisevia tai pahentavia tekijöitä

  • Eteisvärinä
  • Kuumeinen infektio
  • Fyysinen tai psyykkinen stressi
  • Liiallinen nestehoito
  • Sopimaton lääkehoito (esim. tulehduskipulääkkeet)
  • Puutteellinen hoitoon sitoutuminen (lääkkeet ottamatta)

Erotusdiagnostiikka

  • Atelektaasit
  • Keuhkokuume
  • Ilmarinta, pleuraeffuusio
  • Keuhkoembolia
  • Astman ja keuhkoahtaumataudin paheneminen
  • Keuhkoparenkyymin taudit
  • Akuutti sepelvaltimotautikohtaus

Diagnostiset tutkimukset

EKG

Rytmin ja iskemian selvittämiseksi, jos

  1. uusi ST-välin nousu 2 rinnakkaisessa kytkennässä: > 2mm miehillä tai >1,5 mm naisilla V2 ja V3-kytkennöissä ja/tai >1mm muissa kytkennöissä
  2. tuore LBBB
  3. globaali-iskemia
  4. kardiogeeninen sokki:

    Päivystävä kardiologi:
    p. 044 440 6200
    Lähetä: EKG sähköpostilla osoitteeseen: ekgfax@phhyky.fi

Laboratoriotutkimukset

  • P-Tnt
    Usein lievästi suurentunut arvo sekä vakaassa että äkillisessä vajaatoiminnassa. Sepelvaltimokohtaukseen viittaavat selvästi suurentunut tai suureneva arvo yhdessä rintakivun tai EKG:n iskemiamuutosten kanssa.
  • proBNP
    Auttaa oireiden erotusdiagnostiikassa.
  • eGFR, K, Na
    Munuaisten vajaatoiminta, elektrolyyttihäiriöt
  • Pvk, CRP
    Anemia, infektio
  • Verensokeri, ALAT
    Sokeriaineenvaihdunnan ja maksan toiminnan häiriö
  • INR
    Maksan hyytymistekijät
  • a-astrup
    Happeutuminen, metabolinen tila, tulee määrittää epäiltäessä sokkia tai vaikeaa hengitysvajausta

Thoraxkuva

Alveolaarinen ödeema, interstitiaalinen ödeema, pleuraneste,

Happisaturaatio (Sa02)

Huoneilmalla alkuvaiheessa < 90%. Mittaus epäluotettava, jos perifeerinen verenkierto on huono

Sydämen ultraäänitutkimus

päivystyksenä

kardiogeeninen sokki, perikardium tamponaatio, uusi tai voimistuva sivuääni ( sydäninfarktin komplikaatio tai läpän äkillinen vaurioituminen

muutaman vrk:n sisällä

jos tilanne vakiintuu lääkehoidolla, jos ei ole tuoretta tietoa käytettävissä

Katso: Sydämen vajaatoiminnan diagnostiset kriteerit

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus

  1. Päivystyksenä (soita STEMI-puhelimeen 044 440 6200)
    • ST-nousuinfarkti (STEMI)
    • EKG:ssa sydänlihaksen hapenpuutteen merkit ja potilas on sokkinen (kardiogeeninen sokki)
    • Sydäninfarktin mekaaninen komplikaatio
    • Iskeeminen vajaatoiminta ja epästabiilia kipuilua tai epästabiili hermodynamiikka
  2. Samalla hoitojaksolla
    • Muu akuutti koronaarianyndroma kuin edellä mainitut
  3. Elektiivisesti
    • kardiologin konsultaation perusteella

Käypä hoito –suositus

Terveysportti

Hoidon suuntaviivat

Aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn kohdistuva hoito. 

Hengityksen tukeminen

Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat

Keuhkopöhö ja hapenpuute aiheuttavat äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa hengitysvaikeuden ja hengitystaajuuden nousun sekä sympaattisen hermoston aktivaation. Nämä johtavat potilaan uupumiseen ja menehtymiseen, jollei hengitysvajaukseen puututa hoidollisesti.

Ylipainenaamarilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen keuhkopöhön hoidossa.

Happinaamarilla toteutettuun hengityksen tukemiseen verrattuna ylipainenaamarihoito vähentää myös endotrakeaalisen intubaation tarvetta ja tehohoitopäiviä.

Hengitystä tuetaan happilisällä, jos SpO2 < 90–92 %: happinaamari

Ylipainenaamari, jos hengitystaajuus on yli 25/min happilisästä huolimatta ja potilas kokee hengityksen vaikeutta.

  • CPAP- (continuous positive airway pressure) tai
  • BiPAP-hoito (bilevel positive airway pressure) eli NIV-hoito (non invasive ventilation).

Intubaatio ja hengityskonehoito, jos potilas uupuu tai ylipainenaamarihoidon toteuttaminen ei onnistu sekavuuden tai levottomuuden takia.

  • Hoito vaatii nukutuksen ja hoidon teho-osastolla
  • Hoito suurentaa sairaala- ja tehohoitokeuhkokuumeen riskiä

Hoito kliinisen profiilin perusteella

  • Diureettilääkitystä käytetään potilailla, joilla todetaan hengenahdistuksen lisäksi keuhkokongestio ja turvotuksia.
    • Furosemidia annetaan 20–40 mg laskimonsisäisesti vasteen mukaan toistetusti.
    • Vaste arvioidaan 1–2 tunnin kuluessa.
    • Furosemidiannosta muutetaan hoitovasteen mukaan.
  • Vaste on tehokkain suonensisäisellä annostelulla.
    • Määrävälein annetut annokset ja jatkuvana infuusiona toteutettu diureetin annostelu näyttävät vaikuttavan yhtä tehokkaasti potilaan oireisiin ja munuaisten toimintaan. 
      • Määritellään neste- ja balanssitavoite
      • Jatkuva infuusio helpottaa kuitenkin suurten diureettiannoksien annostelua, furosemidi 5-20 mg i.v. alkuun ja jatkoon furosemidi-infuusio 2-10 mg/h, 60-1000 mg/vrk tai vasteen mukaan. 
      • Tavanomainen jatkoannostus 10–20mg x 3 i.v.
  • Jos loop-diureetti hoito ei tuota riittävää vastetta, voidaan rinnalle aloittaa tiatsidi-tyyppinen diureetti.
    • Hydroklooritiatsidi 25-50mg 2 kertaa vrk:ssa.
    • Metolatsoni 2.5 mg/vrk, määrätään kerta-annoksina.
  • Spironololaktoni parantaa ennustetta systolista vajaatoimintaa sairastavilla.

Verisuonia laajentava lääkitys

  • Verisuonia laajentava lääkitys pienentää vasemman kammion sekä esi- että jälkikuormaa.
  • Vasodilatoivaa lääkitystä suositellaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa potilaille, joilla on korkea verenpaine, ja sitä tulisi käyttää, jos potilaalla on angina pectoris -oireita.
    • Hoidon tavoitteena on saavuttaa < 140/80 mmHg:n verenpaine.
    • Infuusiona annosteltavien nitroglyseriinin ja isosorbididinitraatin ei ole osoitettu parantavan sydämen vajaatoimintapotilaan ennustetta tai olevan diureetti- ja opiaattipohjaista hoitoa tehokkaampi oireiden lievityksessä, mutta tutkimustiedon niukkuuden takia vahvoja johtopäätöksiä asiasta ei voida tehdä.
  • Vaikeaa ahtauttavaa läppävikaa (aorttastenoosi) sairastavilla hoito toteutetaan tarkassa verenpaineen seurannassa äkillisen hypotensiovaaran vuoksi.

Inotroopit ja vasopressorit

  • Sydämen supistusvireyttä tehostavia (inotroopit) ja verenpainetta nostavia (vasopressorit) lääkeaineita annetaan suonensisäisenä infuusiona sokissa
    oleville potilaille, joiden pienentynyt sydämen minuuttivirtaus ja hypotensio uhkaavat pääte-elinten (aivot, munuaiset, maksa, maha-suolikanava) verenkiertoa.
  • Keskiverenpaineen tavoitteena pidetään 65–70 mmHg:ä.
    • Alkuvaiheen nestetäyttökokeella (300–500 ml/30 min) varmistetaan riittävä verisuonten täyttö.
    • Verenpainetavoitteen saavuttamiseksi aloitetaan vasopressoriksi noradrenaliini.
  • Inotrooppisia lääkeaineita suositellaan käytettävän aina mahdollisimman lyhyen aikaa pienimmillä riittävän verenpainetason ja pääte-elinten toiminnan turvaavalla annoksella.
  • Inotrooppisina lääkkeinä voidaan käyttää dobutamiinia, levosimendaania tai milrinonia, mutta niillä ei ole osoitettu olevan ennustetta parantavaa vaikutusta.
  • Levosimendaani on verisuonia laajentava inotrooppi, joka lisää supistuvien sydänlihassolun proteiinien Ca2-herkkyyttä muttei sydänlihaksen hapenkulutusta.
    • Se parantaa sydämen vajaatoiminnan oireita lumeeseen verrattuna, mutta se myös laskee verenpainetta ja lisää rytmihäiriöitä.
    • Sitä voidaan käyttää valvotusti tehostamaan sydämen supistumisvireyttä ja parantamaan ääreisverenkiertoa sydänperäisessä sokissa.

Rytmihäiriöiden hoito

  • Sähköinen kardioversio
  • Jos akuutti eteis –tai kammioperäinen rytmihäiriö aiheuttaa epävakaan verenkierron tilan
  • Nopea eteisvärinä, joka huonontaa hemodynamiikkaa (>110-120/min)
  • Kammioperäiset rytmihäiriöt (VF/VT)
  • Amiodaronia voidaan käyttää turvallisesti vajaatoimintapotilaalla sekä eteis- että kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoonYleensä 300 mg alkuinfuusio ja 900 mg/24 h jatkoannos
  • Joskus voidaan kokeilla lidokaiinia vaikeisiin kammioperäisiin rytmihäiriöihin

Sähköinen myrsky ICD/CRT-D potilaalla

  • Jos laite antaa epäadekvaatteja iskuja tai potilaalla on sähköinen myrsky, voidaan tahdistimen päälle laittaa magneetti, jolloin bradykardiatoiminto säilyy. 
  • Konsultoi virka-aikana kardiologikonsulttia (puh. 444403333) ja päivystysaikana STEMI-päivystäjää (puh. 444406200) rytmihäiriötahdistimen säädöistä ja potilaan hoidosta.

Tahdistinhoito

1) Bradykardiatahdistimet (VVI tai DDD)

  • Sick sinus syndroma
  • 2.-3. asteen eteiskammiokatkos

2) Vajaatoimintatahdistimet (CRT-P)

CRT-hoitoa tulee harkita

  • jos potilaalla on lääkehoidosta huolimatta LVEF ≤ 35 %, NYHA 2-4 -oireet, sinusrytmi, LBBB ja QRS > 130 ms
  • jos potilaalla, jolla on systolinen sydämen vajaatoiminta, ilmenee tahdistinhoidon tarve ja erityisesti on oletettavissa runsas kammiotahdistuksen tarve (esim. AV-katkos)

CRT-hoito ei yleensä hyödytä potilaita, joilla on kapea QRS ≤130 ms tai iso infarktiarpi.

3) Rytmihäiriötahdistin (ICD tai CRT-D)

Primaaripreventio
Ennalta ehkäisevä hoito

  • Sydäninfarktin jälkeen ≥ 40 vrk, LVEF on ≤ 35 % ja NYHA II–III  -oireet.
  • Sydäninfarktin jälkeen ≥ 40 vrk LVEF ≤ 30% ja NYHA I -oireet.
  • Sydäninfarktin jälkeen NSVT ja LVEF ≤ 40% sekä ELFYS-tutkimuksessa käynnistyy pitkäkestoinen VT tai VF.
  • Laajentava kardiomyopatia, kun LVEF ≤ 35 % ja potilaalla NYHA II-III oireet tai syncope.

Jos QRS > 130ms (LBBB), harkittava CRT-D ja 

Sekundääripreventio

Rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilailla, joilla on todettu

  • henkeä uhkaava kammioperäinen rytmihäiriökohtaus ilman akuuttia iskemiaa
  • pitkäkestoinen kammiotakykardia ja LVEF < 40 %
  • kammiovärinä ilman parannettavaa syytä.

Rytmihäiriötahdistin elämän loppuvaiheessa

Tahdistimen defibrillaatiotoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, ja asia pitää ottaa potilaan kanssa puheeksi ajoissa.

Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi ja kuoleman lähestyessä laite antaa sähköiskuja, ne saadaan lakkaamaan asettamalla tahdistimen päälle magneetti. Voidaan myös konsultoida tahdistinpoliklinikkaa, jossa defibrillaatiotoiminto voidaan kytkeä pois. Bradykardiatoiminto jää päälle.

Kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkitys sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa

  • Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta toteutettava ja ennustetta parantava lääkitys. 
  • Päivystystilanteessa lääkeannoksia voi joutua tilapäisesti pienentämään, mutta sekä ACE:n estäjän (tai ATR:n salpaajan) että betasalpaajan annokset pyritään suurentamaan hoitoannokseen mahdollisimman varhain. Potilaan omaa aiemmin käytössä ollutta sydämen vajaatoiminnan lääkitystä jatketaan hoidon aikana, jos verenpaine, syke ja munuaisten toiminta sen sallivat. Verenpaineen hoito, nestekuorman purku ja rytmihäiriöiden hallinta ovat hoidon kohteena, kun äkillisen sydämen vajaatoiminnan taustalla on diastolinen sydämen vajaatoiminta. 
  • Kts. artikkeli Lääkehoito.

Hoito vuodeosastolla

  • Hoito on turvallista, jos potilas ei tarvitse hengityksen tai verenkierron tukihoitoja.
  • Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta toteutettava ja ennustetta parantava lääkitys. Kts. artikkeli Lääkehoito.
  • Päivittäin seurataan painoa, diureesia, saturaatiota, sykettä, verenpainetta ja nestetasapaino sekä arvioidaan vastetta annettuun hoitoon.
  • Jatkohoito:
    • lääketitraussuunnitelma
      • pyritään maksimaalisiin tavoiteannoksiin
      • miten ja missä suoritetaan?
      • kontrollilabrat ACE/ATR/MRA/ARNI -aloituksen ja annosnostojen jälkeen 1-2 viikon kuluttua: K, Na, Krea
    • diureettiannoksen pienentämiskriteerit 
      • ”kotipaino” saavutettu
      • ei turvotuksia
    • vuodelevon ajaksi aloitetaan laskimotukoksen estolääkitys
    • laitehoitojen tarpeen selvittäminen
    • jatkokontrollien järjestäminen (erikoissairaanhoito/tk).

Siirry artikkeliin: Diagnoosin merkitseminen

Hoito-ohjeet ja jatkohoito

  • Potilaan kotiutuessa hyvät ohjeet potilaalle (painon seuranta, nesterajoitus, suolan vähentäminen jne.) ja jatkohoidosta vastaavalle lääkärille.
  • Hyvä epikriisi, josta käy ilmi jatkohoidon suunnitelma esim. lääkehoidon titraaminen.
  • Potilaalle omat ohjeet omatoimisesta diureettihoidon säätämisestä.
  • Potilaalle yhteystiedot jatkohoitopaikasta. Kts. artikkeli Omahoidon ohjaus.
  • Potilaan (ja/tai läheisten) kanssa tulee keskustella hoidon rajaamisesta, jos kyseessä loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta jo vakaassa vaiheessa ennen akuuttia romahtamista. Kts. artikkeli Palliatiivinen hoito.

Hyvä epikriisi/hoitopalaute sisältää

  • Diagnoosit
  • Tehdyt tutkimukset (myös echo-tulos)
  • Lääkitys, lääkityksen nosto-ohjeet ja tavoitetasot lääkkeelle
  • Lääkemuutoksista maininta, jos uusia lääkkeitä aloitettu tai entisiä lopetettu
  • Muista B-lausunto lääkkeistä
  • Lähtöpaino, jos kotiutuu osastolta, muu oleellinen vointiin liittyen
  • Viimeisimmät laboratoriotulokset
  • Mahdolliset erityisohjeet, seurantaohjeet
  • Kannanotto hoitolinjaukseen, jos tarpeen
  • Jatkuuko seuranta ESH:ssa vielä vai siirtyykö kokonaan PTH?
  • Seuraava kontrolliajankohta ja kokeet.

Lisäksi

  • Toimintakyvyn kuvaus kotiutuessa (liikuntasuositus?)
  • Ohjaus ja potilaan kanssa sovitut tavoitteet, omaseurantavihko?
  • Sosiaalisen verkoston osallistuminen hoitoon/ohjaukseen.
  • Annettu omahoidon ohjaus ja tuki ja sen vaikutukset, lääkehoitoon sitoutuminen
  • Potilaan motivaatio, ja omahoidon osaaminen, missä tarvitaan tukea.

Potilaan jatkohoito ja seuranta osastohoidon jälkeen

Jatkohoito perusterveydenhuollossa

  • Jos tilanne stabiili eikä ole jatkotutkimusten tarvetta erikoissairaanhoidossa.
  • Katso myös: Palliatiivinen hoito

Siirry artikkeliin: Jatkohoito ja seuranta perusterveydenhuollossa

Jatkohoito erikoissairaanhoidossa

1) Vajaatoimintapoliklinikka sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille sydänpoliklinikalla.

Varataan aika sekä kardiologille että vajaatoimintahoitajalle.

Indikaatiot

  • Jatkohoito erikoissairaanhoidon vuodeosastoilta akuutin vajaatoiminnan tai kroonisen vajaatoiminnan pahentumisen jälkeen. Lääkityksen titraaminen ja jatkohoidon ohjelmointi.
  • Puutteellinen vaste tavanomaiselle vajaatoimintalääkitykselle.
  • Etiologian selvittelyä, erikoistutkimukset.
  • Palliatiivisen hoidon arvio, jos päätöstä ei ole tehty erikoissairaanhoidon vuodeosastolla eikä avohoidossa.
2) Sydänpoliklinikka
  • Potilailla on vakavia rytmihäiriöitä
  • Säännöllistä seurantaa vaativat sydänsairaudet (esim. läppäviat ja kardiomyopatiat)
  • Suunnitteilla tai tehty sydämensiirto

3) Tahdistinpoliklinikka

  • Tahdistinpotilaat
 

Jätä kommentti

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *