Akuutti sydämen vajaatoiminta

Hoidon suuntaviivat

Aloitetaan oireenmukainen ja mahdollisuuksien mukaan vajaatoiminnan syyhyn kohdistuva hoito. 

Hengityksen tukeminen

Välitöntä arviointia ja hoitoa vaativat tilat

Keuhkopöhö ja hapenpuute aiheuttavat äkillisessä sydämen vajaatoiminnassa hengitysvaikeuden ja hengitystaajuuden nousun sekä sympaattisen hermoston aktivaation. Nämä johtavat potilaan uupumiseen ja menehtymiseen, jollei hengitysvajaukseen puututa hoidollisesti.

Ylipainenaamarilla annettava hengityksen tuki vähentää sairaalakuolleisuutta sydänperäisen keuhkopöhön hoidossa.

Happinaamarilla toteutettuun hengityksen tukemiseen verrattuna ylipainenaamarihoito vähentää myös endotrakeaalisen intubaation tarvetta ja tehohoitopäiviä.

Hengitystä tuetaan happilisällä, jos SpO2 < 90–92 %: happinaamari

Ylipainenaamari, jos hengitystaajuus on yli 25/min happilisästä huolimatta ja potilas kokee hengityksen vaikeutta.

• CPAP- (continuous positive airway pressure) tai
• BiPAP-hoito (bilevel positive airway pressure) eli NIV-hoito (non invasive ventilation).

Intubaatio ja hengityskonehoito, jos potilas uupuu tai ylipainenaamarihoidon toteuttaminen ei onnistu sekavuuden tai levottomuuden takia.

• Hoito vaatii nukutuksen ja hoidon teho-osastolla
• Hoito suurentaa sairaala- ja tehohoitokeuhkokuumeen riskiä

Hoito kliinisen profiilin perusteella

• Diureettilääkitystä käytetään potilailla, joilla todetaan hengenahdistuksen lisäksi keuhkokongestio ja turvotuksia.
  • Furosemidia annetaan 20–40 mg laskimonsisäisesti vasteen mukaan toistetusti.
  • Vaste arvioidaan 1–2 tunnin kuluessa.
  • Furosemidiannosta muutetaan hoitovasteen mukaan.
• Vaste on tehokkain suonensisäisellä annostelulla.
  • Määrävälein annetut annokset ja jatkuvana infuusiona toteutettu diureetin annostelu näyttävät vaikuttavan yhtä tehokkaasti potilaan oireisiin ja munuaisten toimintaan. 
    • Määritellään neste- ja balanssitavoite
    • Jatkuva infuusio helpottaa kuitenkin suurten diureettiannoksien annostelua, furosemidi 5-20 mg i.v. alkuun ja jatkoon furosemidi-infuusio 2-10 mg/h, 60-1000 mg/vrk tai vasteen mukaan. 
    • Tavanomainen jatkoannostus 10–20mg x 3 i.v.
• Jos loop-diureetti hoito ei tuota riittävää vastetta, voidaan rinnalle aloittaa tiatsidi-tyyppinen diureetti.
  • Hydroklooritiatsidi 25-50mg 2 kertaa vrk:ssa.
  • Metolatsoni 2.5 mg/vrk, määrätään kerta-annoksina.
• Spironololaktoni parantaa ennustetta systolista vajaatoimintaa sairastavilla.

Verisuonia laajentava lääkitys

• Verisuonia laajentava lääkitys pienentää vasemman kammion sekä esi- että jälkikuormaa.
• Vasodilatoivaa lääkitystä suositellaan sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa potilaille, joilla on korkea verenpaine, ja sitä tulisi käyttää, jos potilaalla on angina pectoris -oireita.
  • Hoidon tavoitteena on saavuttaa < 140/80 mmHg:n verenpaine.
  • Infuusiona annosteltavien nitroglyseriinin ja isosorbididinitraatin ei ole osoitettu parantavan sydämen vajaatoimintapotilaan ennustetta tai olevan diureetti- ja opiaattipohjaista hoitoa tehokkaampi oireiden lievityksessä, mutta tutkimustiedon niukkuuden takia vahvoja johtopäätöksiä asiasta ei voida tehdä.
• Vaikeaa ahtauttavaa läppävikaa (aorttastenoosi) sairastavilla hoito toteutetaan tarkassa verenpaineen seurannassa äkillisen hypotensiovaaran vuoksi.

Inotroopit ja vasopressorit

• Sydämen supistusvireyttä tehostavia (inotroopit) ja verenpainetta nostavia (vasopressorit) lääkeaineita annetaan suonensisäisenä infuusiona sokissa
  oleville potilaille, joiden pienentynyt sydämen minuuttivirtaus ja hypotensio uhkaavat pääte-elinten (aivot, munuaiset, maksa, maha-suolikanava) verenkiertoa.
• Keskiverenpaineen tavoitteena pidetään 65–70 mmHg:ä.
  • Alkuvaiheen nestetäyttökokeella (300–500 ml/30 min) varmistetaan riittävä verisuonten täyttö.
  • Verenpainetavoitteen saavuttamiseksi aloitetaan vasopressoriksi noradrenaliini.
• Inotrooppisia lääkeaineita suositellaan käytettävän aina mahdollisimman lyhyen aikaa pienimmillä riittävän verenpainetason ja pääte-elinten toiminnan turvaavalla annoksella.
• Inotrooppisina lääkkeinä voidaan käyttää dobutamiinia, levosimendaania tai milrinonia, mutta niillä ei ole osoitettu olevan ennustetta parantavaa vaikutusta.
• Levosimendaani on verisuonia laajentava inotrooppi, joka lisää supistuvien sydänlihassolun proteiinien Ca2-herkkyyttä muttei sydänlihaksen hapenkulutusta.
  • Se parantaa sydämen vajaatoiminnan oireita lumeeseen verrattuna, mutta se myös laskee verenpainetta ja lisää rytmihäiriöitä.
  • Sitä voidaan käyttää valvotusti tehostamaan sydämen supistumisvireyttä ja parantamaan ääreisverenkiertoa sydänperäisessä sokissa.

Rytmihäiriöiden hoito

• Sähköinen kardioversio
• Jos akuutti eteis –tai kammioperäinen rytmihäiriö aiheuttaa epävakaan verenkierron tilan
• Nopea eteisvärinä, joka huonontaa hemodynamiikkaa (>110-120/min)
• Kammioperäiset rytmihäiriöt (VF/VT)
• Amiodaronia voidaan käyttää turvallisesti vajaatoimintapotilaalla sekä eteis- että kammioperäisten rytmihäiriöiden hoitoonYleensä 300 mg alkuinfuusio ja 900 mg/24 h jatkoannos
• Joskus voidaan kokeilla lidokaiinia vaikeisiin kammioperäisiin rytmihäiriöihin

Sähköinen myrsky ICD/CRT-D potilaalla

• Jos laite antaa epäadekvaatteja iskuja tai potilaalla on sähköinen myrsky, voidaan tahdistimen päälle laittaa magneetti, jolloin bradykardiatoiminto säilyy. 
• Konsultoi virka-aikana kardiologikonsulttia (puh. 444403333) ja päivystysaikana STEMI-päivystäjää (puh. 444406200) rytmihäiriötahdistimen säädöistä ja potilaan hoidosta.

Tahdistinhoito

1) Bradykardiatahdistimet (VVI tai DDD)

• Sick sinus syndroma
• 2.-3. asteen eteiskammiokatkos

2) Vajaatoimintatahdistimet (CRT-P)

CRT-hoitoa tulee harkita

• jos potilaalla on lääkehoidosta huolimatta LVEF ≤ 35 %, NYHA 2-4 -oireet, sinusrytmi, LBBB ja QRS > 130 ms
• jos potilaalla, jolla on systolinen sydämen vajaatoiminta, ilmenee tahdistinhoidon tarve ja erityisesti on oletettavissa runsas kammiotahdistuksen tarve (esim. AV-katkos)

CRT-hoito ei yleensä hyödytä potilaita, joilla on kapea QRS ≤130 ms tai iso infarktiarpi.

3) Rytmihäiriötahdistin (ICD tai CRT-D)

Primaaripreventio
Ennalta ehkäisevä hoito

• Sydäninfarktin jälkeen ≥ 40 vrk, LVEF on ≤ 35 % ja NYHA II–III  -oireet.
• Sydäninfarktin jälkeen ≥ 40 vrk LVEF ≤ 30% ja NYHA I -oireet.
• Sydäninfarktin jälkeen NSVT ja LVEF ≤ 40% sekä ELFYS-tutkimuksessa käynnistyy pitkäkestoinen VT tai VF.
• Laajentava kardiomyopatia, kun LVEF ≤ 35 % ja potilaalla NYHA II-III oireet tai syncope.

Jos QRS > 130ms (LBBB), harkittava CRT-D ja 

Sekundääripreventio

Rytmihäiriötahdistin on tarkoitettu ehkäisemään äkkikuolemaa potilailla, joilla on todettu

• henkeä uhkaava kammioperäinen rytmihäiriökohtaus ilman akuuttia iskemiaa
• pitkäkestoinen kammiotakykardia ja LVEF < 40 %
• kammiovärinä ilman parannettavaa syytä.

Rytmihäiriötahdistin elämän loppuvaiheessa

Tahdistimen defibrillaatiotoiminto tulee kytkeä pois yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, ja asia pitää ottaa potilaan kanssa puheeksi ajoissa.

Jos defibrillaatiotoiminto on jäänyt kytketyksi ja kuoleman lähestyessä laite antaa sähköiskuja, ne saadaan lakkaamaan asettamalla tahdistimen päälle magneetti. Voidaan myös konsultoida tahdistinpoliklinikkaa, jossa defibrillaatiotoiminto voidaan kytkeä pois. Bradykardiatoiminto jää päälle.

Kroonisen sydämen vajaatoiminnan lääkitys sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheessa

• Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta toteutettava ja ennustetta parantava lääkitys. 
• Päivystystilanteessa lääkeannoksia voi joutua tilapäisesti pienentämään, mutta sekä ACE:n estäjän (tai ATR:n salpaajan) että betasalpaajan annokset pyritään suurentamaan hoitoannokseen mahdollisimman varhain. Potilaan omaa aiemmin käytössä ollutta sydämen vajaatoiminnan lääkitystä jatketaan hoidon aikana, jos verenpaine, syke ja munuaisten toiminta sen sallivat. Verenpaineen hoito, nestekuorman purku ja rytmihäiriöiden hallinta ovat hoidon kohteena, kun äkillisen sydämen vajaatoiminnan taustalla on diastolinen sydämen vajaatoiminta. 
• Kts. artikkeli Lääkehoito.

Hoito vuodeosastolla

• Hoito on turvallista, jos potilas ei tarvitse hengityksen tai verenkierron tukihoitoja.
• Verenkierron ja munuaisten toiminnan salliessa aloitetaan mahdollisimman varhain sydämen vajaatoiminnan hoitoon tarkoitettu, suun kautta toteutettava ja ennustetta parantava lääkitys. Kts. artikkeli Lääkehoito.
• Päivittäin seurataan painoa, diureesia, saturaatiota, sykettä, verenpainetta ja nestetasapaino sekä arvioidaan vastetta annettuun hoitoon.
• Jatkohoito:
  • lääketitraussuunnitelma
    • pyritään maksimaalisiin tavoiteannoksiin
    • miten ja missä suoritetaan?
    • kontrollilabrat ACE/ATR/MRA/ARNI -aloituksen ja annosnostojen jälkeen 1-2 viikon kuluttua: K, Na, Krea
  • diureettiannoksen pienentämiskriteerit 
    • ”kotipaino” saavutettu
    • ei turvotuksia
  • vuodelevon ajaksi aloitetaan laskimotukoksen estolääkitys
  • laitehoitojen tarpeen selvittäminen
  • jatkokontrollien järjestäminen (erikoissairaanhoito/tk).

Siirry artikkeliin: Diagnoosin merkitseminen

Hoito-ohjeet ja jatkohoito