Perustutkimukset ennen lääkehoidon aloitusta

• • pvk, K, Na, Krea, eGFR, proBNP, P-Gluk,HBa1c, lipidit, TSH, U-kemSeul ja EKG (akuuteilla lisäksi troponiini, CRP, a-astrup)
  • thorax
  • verenpaine
  • paino
• Sydämen ultraäänitutkimus tulisi mahdollisuuksien mukaan tehdä ennen hoidon aloitusta (Käypä hoito -suositus 2017.)

Sydämen vajaatoiminnan lääkityksen voi aloittaa myös kliinisen diagnoosin perusteella.

Avohoidossa lääkityksen voi aloittaa proBNP:n ottamisen jälkeen diureetilla esim. furosemidi 20-40mg x 1-2, jos potilaalla on NYHA I-II –oireet ja viitettä nesteretentiosta, vaikka vajaatoimintadiagnoosi ei olisi varma ja tutkimukset olisivat kesken. Potilaalle voi varata ajan aluekardiologille sydämen ultraäänitutkimukseen ja varata terveyskeskukseen ajan 2–4 viikon kuluttua, jolloin vointikontrolli ja K Na krea.

Sairaalassa lääkityksiä aloitetaan yhtäaikaisesti.

Ennustetta parantava lääkehoito

• ACE:n estäjä ja AT1-salpaaja
• Beetasalpaaja (Sympaattiseen hermojärjestelmään vaikuttavat lääkkeet)
• Spironolaktoni, eplerenoni (Mineralokortikoidireseptorin salpaajat)
• ARNI (Angiotensiinireseptorin salpaajan ja neprilysiinin estäjän yhdistelmä)
• SGLT2-estäjä (diabeteslääke myös ei-diabeetikoille, dapagliflotsiini)

Oireenmukainen lääkehoito

• Diureetit
• Ivabradiini
• Digitalis
• Nitraatti
• Kalsiumkanavan salpaaja (amlodipiini, felodipiini)

Muun lääkehoidot

• Hyperkalemialääkkeet

Lääkehoidon aloitus avohoidossa tai poliklinikalla

Potilas on oireeton tai lieväoireinen (NYHA I-II)

Diureetit ovat oireenmukaista lääkitystä, eivät vaikuta ennusteeseen

• Pyritään pienimpään annokseen, joka lievittää oireet ja purkaa nestekertymät, yleensä 20-160mg/vrk jaettuna 1-2 annokseen
• Voidaan sopia diureetin annostelun nosto tilapäisesti painon mukaan
• Sovitaan yhteystiedot hoitopaikkaan

Hoito aloitetaan diureetilla, jos nestekertymiä (turvotuksia, lisääntynyt verekkyys thorax-kuvassa, pleuranestettä).

Hoito aloitetaan pienellä annoksella, furosemidi 20-40mg x 1-(2) po.

• Paino aamulla WC-käynnin jälkeen, määritetään tavoitepaino.
• Annosmuutoksen jälkeen K Na krea, verenpainekontrolli 2-4 viikon kuluttua.
• Omahoidossa annetaan yksilöllisiä ohjeita.

* Annos käytettäessä ACE:n estäjää / AT1-salpaajaa. (** annos, jos ACE:n estäjä / AT1-salpaaja ei ole käytössä.)

Osastohoitoon, jos

• Diureettihoidosta huolimatta lisääntyvä paino, pahenevat turvotukset ja paheneva hengenahdistus
• Metolatsoni
  • Metolatsoni 2.5-5mg kerta-annoksena, vasteen mukaan voidaan antaa useampana päivänä / viikko. Aloitettava osastolla, arvioidaan voidaanko käyttää kotona, seuraa painoa ja verenpainetta
• i.v-diureetti
  • Vajaatoiminan vaikeutuessa nesteretention vuoksi (NYHA III-IV) lääkkeiden imeytyminen voi vaikeutua, furosemidi 20-40 mg x 3-4 iv tai vähintään vastaava annos kuin kotilääkityksessä
  • Tai furosemidi 5-20 mg iv alkuun ja jatkoon furosemidi-infuusio 2-10 mg / t, 60-1000 mg / vrk.

Ennusteeseen vaikuttava lääke

• NYHA I-II potilaiden hoito voidaan aloittaa avohoidossa

ACE:n estäjä on ensisijainen, AT1-salpaaja toissijainen, jos ACE:n estäjä ei sovi

• hoito aloitetaan pienellä annoksella
• aloitusannos ei saa jäädä hoitoannokseksi
• pyritään maksimiannokseen tai suurimpaan annokseen,
  minkä potilas sietää. (Muista pienin mahdollinen diureettiannos, jotta voit nostaa ACE:n estäjää)

Vastaanotto

• Annos kaksinkertaistetaan 2-4 viikon välein ja tarkistetaan potilaan vointi ja verenpaine.
• Sairaalahoidossa oleville potilaille annokset nostetaan nopeammin.

Soittokontrolli

• K, Na ja Krea tarkistetaan 2 viikon kuluttua jokaisesta annoslisäyksestä ja 2 viikon kuluttua maksimiannoksesta.

Hyperkalemia tai munuaisten toiminnan heikkeneminen

• Jos hoidon aikana S-K > 5.5 mmol/l, puolita ACE:n estäjän annos, kaliumkontrolli 1 viikon kuluttua.
• Jos hoidon aikana S-K> 6.0 mmol/l, ACE:n estäjä lopetetaan ja kaliumkontrolli 1 viikon kuluttua.
• Jos hoidon aikana krea suurenee > 50% tai krea> 260mmol/l tai eGFR pienenee < 25 ml/min/1.73m2:iin, tulee ACE:n estäjä tauottaa.

Jos ACE:n estäjä joudutaan taottamaan tai lopettamaan munuaisongelman ja/tai hyperkalemian vuoksi, on konsultoitava erikoissairaanhoitoa. Hyperkalemialääkkeet.

Ennusteeseen vaikuttava lääke

• Aloitetaan pienellä annoksella, kun potilaalla on todettu systolinen vajaatoiminta (EF ≤ 40%) ja diureetti ja ACE:n estäjä lääkitys on vakiintunut.

• Voidaan aloittaa ennen ACE:n estäjää, jos vajaatoiminta liittyy takykardiaan ja sydänlihasiskemiaan.

Beetasalpaajahoidon edellytykset

• ACE:n estäjä- ja diureettiannokset ovat vakiintuneet.

• Potilas ei ole riippuvainen suoneen annettavasta inotrooppisesta lääkkeestä.

• Potilaalla ei ole bradykardiaa (syke < 60) eikä toisen tai kolmannen asteen eteiskammiokatkosta.

• Systolinen verenpaine > 100 mmHg.

• Ei labiilia ahtauttavaa keuhkosairautta.

• Erityistilanteissa aloitus ennen ACE:n estäjää tai sen rinnalla.

• Aloitetaan pienellä annoksella, annosta nostetaan 2-4 viikon välein.
• Oireet, verenpaine, paino ja EKG.
• Alkuvaiheessa vajaatoimintaoireet saattavat pahentua, voidaan lisätä diureettia, tai palata edelliseen annokseen ja pitää huomioida myös muut syyt, miksi oireet ovat pahentuneet.

Ennusteeseen vaikuttava lääke

• Jos lievässä vajaatoiminnassa (NYHA II) hypokalemiaa, lisätään spironolaktoni, ei kaliumtabletteja.
• Jos NYHA III-IV oireet optimaalisesta ACE:n estäjä- ja beetasalpaaja lääkityksestä huolimatta, lisätään spironolaktoni.
• Aloitetaan annoksella 12.5mgx1 ja nosto ad 25 mg x 1
  • jos ei ACE:n estäjää/AT1-salpaajaa, annos voidaan nostaa ad 100 mg / vrk.
• K ja krea kontrolli 1-2 viikon kuluttua annosmuutoksesta.

Digitalis

Ennusteeseen vaikuttava lääke

• Sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmä
• Indikaatio: valsartaanin ja sakubitriilin yhdistelmää voidaan käyttää sydämen vajaatoiminnan systolisessa vajaatoiminnassa ACE:n estäjän tilalla niillä potilailla, joilla on vielä sydämen vajaatoiminnan oireita sen jälkeen, kun ACE:n estäjän, betasalpaajan ja mineralokortikoidireseptorin salpaajan annokset on lisätty suurimpiin potilaan sietämiin annoksiin ja diureettihoito on optimoitu.

Rajoitettu erityiskorvattavuus (289)

• B-lausunto sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä
  • Erityiskorvausoikeus myönnetään asianmukaisen, hyvän hoitokäytännön mukaisen NYHA 2-4 -luokan kroonisen sydämen vajaatoiminnan hoitoon, kun vajaatoimintaan liittyy alentunut sydämen vasemman kammion ejektiofraktio (enintään 35%) ja aiempi hoito ACE:n estäjällä tai AT1-salpaajalla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta
• Aloitetaan polikliinisesti sydänkeskuksessa tai vuodeosastolla

Hoidon aloituksen edellytyksenä

• • Verenpaine ≥ 100 mmHg
  • S-K ≤ 5.4 mmol/l
  • eGFR ≥ 15 ml/min/1.73 m2

Kontraindikaatiot

• Samanaikainen ACE:n estäjän käyttö
• Perinnöllinen tai idiopaattinen angioödeema
• Angioödeema ACE:n estäjän tai AT1-salpaajan käytön yhteydessä
• Vaikea maksan vajaatoiminta, biliaarinen kirroosi tai kolestaasi
• Raskauden toinen tai kolmas kolmannes.

Hoidon aloitus

• Aloitusannos 49/51mgx2
  • Nosto 2-4 viikon kuluttua annokseen 97/103mgx2.
  • Ennen annoksen nostoa RR, K, Na ja eGFR.
• Aloitusannos 24/26mgx2, jos RAA-järjestelmän
  salpaus pienellä annoksella (vastaa enalapriili <
  10mg/vrk) tai ei RAA-järjestelmän salpausta
  • 3-4 viikon kuluttua 49/51mgx2 ja 3-4 viikon kuluttua
    97/103mgx2.
  • Ennen annoksen nostoa RR, K, Na ja eGFR.
  • SVP 100-110 mmHg
  • Keskivaikea tai vaikea munuaisten vajaatoiminta eGFR
    < 30–60 ml/min/1.73 m2
  • Keskivaikea maksan vajaatoiminta tai ASAT/ALAT-arvot
    yli kaksinkertaiset suhteessa viitearvojen ylärajaan.

Huomioitavaa

• Lopeta ACE:n estäjä 36 tuntia ennen aloitusta
• AT1-salpaajahoidossa ei tarvita lääkkeetöntä jaksoa
  ennen hoidon aloitusta
• Hypotensio
  • Onko diureettien ja muiden lääkkeiden annos
    liian suuri?
  • Lääkkeen annoksen pienentäminen, tauotus.
• S-K > 5.4 mmol/l, hoidon lopettamista harkittava.
• Munuaisten toiminnan heikkeneminen kliinisesti
  merkittävästi, lääkkeen annoksen pienentäminen,
  tauotus.
• proBNP seurannassa.

Hyperkalemialääkkeet (natriumsirkoniumsyklosilikaatti, patiromeeri)

Patiromeeri

• Aloitusannos 8,4 g annospussi x 1 päivässä (lasiin vettä 40 ml + annospussi ja sekoitus + 40 ml vettä)
• Annosta voidaan suurentaa tarvittaessa ad 25,2 g enimmäisannokseen
• Kun S-Kalium laskee halutun alueen alapuolelle, annosta pitää pienentää tai valmisteen käyttö lopettaa
• Patiromeerin ja muiden suun kautta otettavien lääkkeiden välissä on oltava 3 tuntia

Lääkekorvattavuus: 3020 Patiromeeri

Patiromeeri on rajoitetusti peruskorvattava lääke. Sen peruskorvausoikeus (3020) myönnetään hyperkalemian hoitoon seuraavin edellytyksin:

• Erillisselvitys: Lääkärinlausunto B erikoissairaanhoidon nefrologian, sisätautien tai kardiologian yksiköstä tai näiden alojen erikoislääkäriltä.
• Lääketieteelliset edellytykset: Peruskorvausoikeus myönnetään hyperkalemian hoitoon kroonista munuaissairautta sairastaville aikuisille, jotka käyttävät ACE:n estäjää tai angiotensiini II -reseptorin salpaajaa ja
  • joilla patiromeerihoitoa aloitettaessa munuaiskerästen suodatusnopeus (GFR) on 15-59 ml/min (munuaistaudin vaihe 3-4) ja
  • jotka eivät ole dialyysihoidossa ja
  • joille natriumpolystyreenisulfonaattihoito ei sovi.
• Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Natriumsirkoniumsyklosilikaatti

• Ei ole korvattava.

Ivabradiini

Ei vaikuta ennusteeseen, vähentää sairaalahoitojaksoja

• Sinusrytmissä oleville, ei hidasta eteisvärinän
  kammiovastetta
• Vakaassa vaiheessa oleville systolista vajaatoimintaa
  sairastaville NYHA II-IV –potilaille, joilla EF < 35%, ja joille
  beetasalpaaja ei sovi tai sinusrytmissä oleville potilaille,
  joilla maksimaalisesta beetasalpaaja-lääkityksestä
  huolimatta syke > 75/min
• Aloitusannos 5 mg x 2 ( > 75-vuotiallle 2.5 mg x 2)

Hoidon aloituksen edellytyksenä

• Jos EF < 35% ja NYHA II-IV oireet
  huolimatta maksimaalisesta
  lääkityksestä (ACE:n estäjän tai AT1-
  salpaajan, beetasalpaajan,
  spirinolaktonin ja diureetin käyttö)
• Ivabradiinin lisäys, jos syke > 75/min

Kontraindikaatiot

• Sinussolmukkeen sairaus
• Eteiskammiokatkos
• Leposyke < 60/min
• Vaikea hypotensio RR ≤ 90/50 mmHG

Diastolinen vajaatoiminta (EF ≥40%)

Diastolinen vajaatoiminta

• Liittyy tavallisesti sydänlihaksen iskemiaan ja esiintyy yhdessä systolisen vajaatoiminnan kanssa.
• Itsenäisenä LVH:n ja lisääntyneen fibroosin (verenpainetauti, hypertrofinen kardiomyopatia, ikääntyvä sydän) tai sydänlihaksen infiltraation (amyloidoosi,hemokromatoosi) yhteydessä.
• Oireena rasitushengenahdistus.
• Iäkäs potilas (> 75 vuotta) tai sepelvaltimotauti tai hypertonia.
• EKG:ssa LVH.
• Nopean rytmin aikana ilmaantuu vajaatoiminta.
• Sydämen koko normaali tai lähes normaali.
• ProBNP koholla.

• Hoito kohdistuu perussairauteen
• Hoidolla pyritään hoitamaan aiheuttajasairautta (verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja eteisvärinä) ja lievittämään oireita.
• Tutkimusnäyttö lääkehoidon vaikutuksista ennusteeseen ja tehoon vähäistä.
• Diureetti nesteretentioon, varottava hypovolemiaa.
• Spironolaktoni on vähentänyt sairaalahoitoja.
• Sinusrytmin ylläpito tärkeää.
• Nopean sykkeen hidastaminen beetasalpaajalla, myös eteisvärinässä.
• Eteisvärinässä antikoagulaatiohoito.
• Kandesartaani ja perindopriili vähentävät oireita, ei vaikutusta ennusteeseen.
• Kandesartaani on vähentänyt sairaalahoitoja

Vajaatoimintapotilailla vältettäviä lääkkeitä 

Vajaatoimintapotilaalla vältettäviä lääkkeitä

• NSAID-tulehduskipulääkkeiden jatkuva käyttö
  • Munuaissairauden yhteydessä tulehduskipulääkkeiden käytöstä
    tulisi pidättäytyä kokonaan (heikentävät ACE:n estäjien ja
    AT1-salpaajien sekä diureettien tehoa.)
  • Koksibit: haitalliset vaikutukset kuten muilla tulehduskipulääkkeillä.
• Systeeminen glukokortikoidihoito (nesteretentio.)
• Kalsiumestäjistä verapamiili ja diltiatseemi.
• Antiarytmiset lääkkeet (proarytmian mahdollisuus,
  negatiivinen inotrooppinen vaikutus.)
• Giltatsoni-ryhmän diabeteslääkkeet (nesteretentio.)
• Trisykliset masennuslääkkeet (proarytmiariksi.)
• Solunsalpaajat, joilla on kardiotoksisia vaikutuksia (kuten
  antrasykliiniryhmä, trastutsumabi.)

Vaikeutuvan tai huonosti lääkitykselle reagoivan vajaatoiminnan hoito 

Kardiovaskulaariset syyt

• Sydänlihasiskemia, epästabiili angina
• Takykardiat (nopea eteisvärinä)
• Bradyarytmiat (sairas sinus oireyhtymä,
  eteiskammiokatkokset
• Korkea verenpaine
• Keuhkoembolia.

Muut syyt

• Infektiot, kuten keuhkokuume, yleistynyt infektio (sepsis)
• Anemia
• Hyper- ja hypotyreoosi
• Munuaisten vajaatoiminta
• Ylipaino
• Lääkehoitoon liittyvät ongelmat
• Sydänlääkityksen laiminlyöminen
• Tulehduskipulääkkeiden runsas tai jatkuva käyttö
• Supistusvireyttä heikentävät lääkkeet
  (mm. verapamiili, diltiatseemi)
• Runsas suolan käyttö
• Runsas alkoholin käyttö.